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1 ISSN: REVISTA UNIVERSITARIA DE INFORMACIÓN E INVESTIGACIÓN EN FISIOTERAPIA Editorial Conocer el pasado para construir el futuro Jesús Rebollo-Roldán, Tomás Gallego-Izquierdo Originales Orígenes de la Fisioterapia como profesión moderna María Fortún-Agud, M. Orosia Lucha-López, Andoni Carrasco-Uribarren, Santos Caudevilla-Polo, Anders Ottosson. La expansión de la Fisioterapia moderna de Ling por el mundo María Fortún-Agud, Elena Estébanez-de-Miguel, Alazne Ruiz-de-Escudero-Zapico, Sara Cabanillas-Barea, Silvia Pérez Guillén, Carles López-de-Celis Fisioterapia Actual Volúmen 42, Número Extraordinario. Monografia. Historia de la evolución de la Fisioterapia ( ) James Cyriax y la Fisioterapia José Miguel Tricás-Moreno, Elena Bueno-Gracia, Sandra Jiménez-del Barrio, Octavio García-Santesteban, Silvia Pérez-Guillén, María Fortún-Agud 200 años de evolución de la Fisioterapia Manual Silvia Pérez-Guillén, Pablo Fanlo-Mazas, Natalia Pascual-Lanuza, Martín E. Barra-López, José Miguel Tricás-Moreno, Anders Ottosson Se ha manipulado la Historia de la Manipulación? Silvia Pérez-Guillén, César Hidalgo-García, Juan C. Palacio Albertín, María Fortún-Agud, José Miguel Tricás-Moreno, Anders Ottosson La obra de Electroterapia de Eduardo Bertrán Rubio ( ) Ana Felicitas López Rodríguez, Vicente Rodríguez Pérez La figura del Practicante como precedente profesional del Fisioterapeuta en España Manuel Jesús García Martínez, Raquel Chillón Martínez La obra de José Vázquez y Morales: primera obra sobre Electroterapia en España? Ana Felicitas López Rodríguez, Vicente Rodríguez Pérez, Jesús A. Seco Calvo, Marta Valencia Prieto Consolidación científica de la Fisioterapia en España. Un análisis a través de la historia Javier Meroño-Gallut, Jesús Rebollo-Roldán Adoptada como órgano de divulgación científica por: Ilustre Colegio Profesional de Fisioterapeutas de Andalucía Colegio Oficial de Fisioterapeutas del País Vasco Ilustre Colegio Profesional de Fisioterapeutas de Castilla-La Mancha Colegio Profesional de Fisioterapeutas de la Comunidad de Madrid Colegio Oficial de Fisioterapeutas de las Islas Baleares Colegio Profesional de Fisioterapeutas de Castilla y León Ilustre Colegio Oficial de Fisioterapeutas de Aragón Colegio Oficial de Fisioterapeutas de Canarias Colegio Oficial de Fisioterapeutas de Navarra Ilustre Colegio Profesional de Fisioterapeutas de Cantabria Ilustre Colegio Oficial de Fisioterapeutas de la Región de Murcia
2 Grupo de Investigación Área de Fisioterapia Cuestiones de Fisioterapia Información para los suscriptores La revista Cuestiones de Fisioterapia es el órgano de divulgación científica de la Sociedad Andaluza de Fisioterapia Sofía, en colaboración con el Grupo de Investigación Área de Fisioterapia de la Universidad de Sevilla y con el Departamento de Fisioterapia de la Universidad de Alcalá. Se publica cuatrimestralmente y se distribuye por Editorial Médica Jims, S. L. Fundada en 1995 por el Grupo de Investigación Área de Fisioterapia de la Universidad de Sevilla, siendo su Director fundador el Prof. Dr. Jesús Rebollo Roldán. En el año 2004 se fusionó con Fisioterapia Actual, revista que editaba el Departamento de Fisioterapia de la Universidad de Alcalá desde el año 2000, siendo su Director fundador el Prof. Dr. Tomás Gallego Izquierdo. En el 2012 ha sido transferida a la Sociedad Andaluza de Fisioterapia Sofía. ISSN: Depósito Legal: SE Título abreviado: Cuest. Fisioter. Dirigida a: investigadores, profesionales, profesores, alumnos de Fisioterapia, y otros profesionales de la salud relacionados con la disfunción del movimiento, la discapacidad y la dependencia. Periodicidad: cuatrimestral; un volumen al año constituido por tres fascículos. Se imprime en España en papel libre de ácidos. Página web: cuestionesdefisioterapia@us.es Responsabilidad Cuestiones de Fisioterapia constituye un medio de comunicación e intercambio de conocimiento entre investigadores, docentes y profesionales de la Fisioterapia. Las declaraciones, opiniones y juicios contenidos en los artículos de la revista pertenecen a los autores y no al Comité Editorial. Tanto éste como la empresa editora declinan toda responsabilidad que pudiera derivarse de las ideas expresadas en dichos artículos. Indexada en: Dialnet, Enfispo. Correspondencia para suscripciones: Editorial Médica Jims, S. L. Sant Eudald, 4bis, bajo Barcelona Tel jims@es.inter.net Tarifas de suscripción para el año 2013: Profesionales e instituciones 32,00 Estudiantes... 20,00 Tarifa número sueltos... 12,00 Estos importes incluyen el IVA y los gastos de envío. Edita: Sociedad Andaluza de Fisioterapia Sofía. Editorial Médica Jims, S. L. Reservados todos los derechos. Queda rigurosamente prohibida la reproducción total o parcial de esta revista sin el permiso escrito de los editores. Correspondencia en materia editorial: Cuestiones de Fisioterapia Atención: Dr. D. José Jesús Jiménez Rejano Departamento de Fisioterapia C. Avicena, s/n; Sevilla Cuestiones de Fisioterapia ha sido adoptada como órgano de divulgación científica por los Colegios Profesionales de Fisioterapeutas de: Andalucía País Vasco Castilla-La Mancha Madrid Baleares Castilla y León Aragón Canarias Navarra Cantabria Murcia
3 Cuestiones de Fisioterapia DIRECCIÓN Director: Jesús Rebollo Roldán. Fisioterapeuta. Doctor. Catedrático de Fisioterapia. Departamento de Fisioterapia. Universidad de Sevilla. España. Co-Director: Tomás Gallego Izquierdo. Fisioterapeuta. Doctor. Profesor Titular de Fisioterapia. Director del Departamento de Fisioterapia. Universidad de Alcalá. España. Consejo de Dirección Miguel Villafaina Muñoz. Fisioterapeuta. Presidente del Ilustre Colegio Profesional de Fisioterapeutas de Andalucía. Sevilla. España. Iban Arrien Celaya. Fisioterapeuta. Presidente del Colegio Oficial de Fisioterapeutas del País Vasco. Bilbao. España. Natalio Martínez Lozano. Fisioterapeuta. Presidente del Ilustre Colegio Profesional de Fisioterapeutas de Castilla-La Mancha. Albacete. España. Carlos Valiente Siguero. Fisioterapeuta. Decano del Colegio Profesional de Fisioterapeutas de la Comunidad de Madrid. Madrid. España. Tomás Alías Aguiló. Fisioterapeuta. Decano del Colegio Oficial de Fisioterapeutas de las Islas Baleares. Palma de Mallorca. España. José Luís Morencia Fernández. Fisioterapeuta. Presidente del Colegio Profesional de Fisioterapeutas de Castilla y León. Salamanca. España. Aitor Garay Sánchez. Fisioterapeuta. Decano del Ilustre Colegio Oficial de Fisioterapeutas de Aragón. Zaragoza. España. Patricia Madrid Treves. Fisioterapeuta. Presidenta del Colegio Oficial de Fisioterapeutas de Canarias. Las Palmas de Gran Canaria. España. Ana Jiménez Lasanta. Fisioterapeuta. Presidenta del Colegio Oficial de Fisioterapeutas de Navarra. Pamplona. España. Simón Pedro Simón Ruano. Fisioterapeuta. Decano del Ilustre Colegio Profesional de Fisioterapeutas de Cantabria. Santander. España. Pedro Marín Carratalá. Fisioterapeuta. Decano del Ilustre Colegio Oficial de Fisioterapeutas de la Región de Murcia. Murcia. España. CONSEJO DE REDACCIÓN Secretaría de Redacción Raquel Chillón Martínez. Fisioterapeuta. Doctora. Departamento de Fisioterapia. Universidad de Sevilla. España. Belén Díaz Pulido. Fisioterapeuta. Doctora. Departamento de Fisioterapia. Universidad de Alcalá. España. Consejeros Elena Candelario Alonso. Fisioterapeuta. Departamento de Fisioterapia. Universidad de Alcalá. España. Victoria Calvo Fuentes. Fisioterapeuta. Departamento de Fisioterapia. Universidad de Alcalá. España. Daniel Pecos Martín. Fisioterapeuta. Licenciado. Departamento de Fisioterapia. Universidad de Alcalá. España. Susana Núñez Nagy. Fisioterapeuta. Departamento de Fisioterapia. Universidad de Alcalá. España. Carmen María Suárez Serrano. Fisioterapeuta. Doctora. Departamento de Fisioterapia. Universidad de Sevilla. España. Manuel Rebollo Salas. Fisioterapeuta. Doctor. Departamento de Fisioterapia. Universidad de Sevilla. España. María Luisa Benítez Lugo. Fisioterapeuta. Máster. Departamento de Fisioterapia. Universidad de Sevilla. España. José Jesús Jiménez Rejano. Fisioterapeuta. Doctor. Departamento de Fisioterapia. Universidad de Sevilla. España. Mercedes Bernabeu Lledó. Fisioterapeuta. Master. Universidad Complutense de Madrid. Hospital Clínico de San Carlos. Madrid. España. Juan José Massó Ávila. Fisioterapeuta. Universidad Complutense de Madrid. Hospital Clínico de San Carlos. Madrid. España. Dolores Prieto Almeda. Fisioterapeuta. Doctora. Hospital Universitario Reina Sofía. Córdoba. España. Antonia Gómez Conesa. Fisioterapeuta. Doctora. Departamento de Fisioterapia. Universidad de Murcia. España. COMITÉ CIENTÍFICO María José Yuste Sánchez. Fisioterapeuta. Doctora. Departamento de Fisioterapia. Universidad de Alcalá. España. Orlando Mayoral del Moral. Fisioterapeuta. Licenciado. Universidad de Castilla La Mancha. Toledo. España. Julián Maya Martín. Fisioterapeuta. Doctor. Departamento de Fisioterapia. Universidad de Sevilla. Sevilla. España. José Manuel Brandi de la Torre. Fisioterapeuta. Colegio de Fisioterapeutas de Andalucía. Sevilla. España. Juan Antonio Armenta Peinado. Fisioterapeuta. Doctor. Colegio de Fisioterapeutas de Andalucía. Sevilla. España. Roberto Romero Soto. Fisioterapeuta. Colegio de Fisioterapeutas del País Vasco. Bilbao. España. Garikoitz Arístegui Racero. Fisioterapeuta. Colegio de Fisioterapeutas del País Vasco. Bilbao. España. Jorge Rodrigo Rodríguez. Fisioterapeuta. Colegio de Fisioterapeutas de la Comunidad de Madrid. España. Marc van Zuilen. Fisioterapeuta. Colegio de Fisioterapeutas de la Comunidad de Madrid. España. Rafael Torres Cueco. Fisioterapeuta. Licenciado. Departamento de Fisioterapia. Universidad de Valencia. España. Rafael Lomas Vega. Fisioterapeuta. Doctor. Departamento de Ciencias de la Salud. Universidad de Jaén. España. Fausto José Barbero Iglesias. Fisioterapeuta. Colegio de Fisioterapeutas de Castilla y León. Salamanca. España. María Dolores Luengo Plazas. Fisioterapeuta. Colegio de Fisioterapeutas de Castilla y León. Salamanca. España. Olga Velasco Roldán. Fisioterapeuta. Colegio de Fisioterapeutas de las Islas Baleares. Palma de Mallorca. España. Elisa Bosch Donate. Fisioterapeuta. Colegio de Fisioterapeutas de las Islas Baleares. Palma de Mallorca. España. Carmen González López. Fisioterapeuta. Colegio de Fisioterapeutas de Canarias. Las Palmas de Gran Canaria. España. Internacional Jan Dommerholt. Fisioterapeuta. Master. Fellow, American Academy of Pain Management. President, Bethesda Physiocare & Myopain Seminars. Bethesda. Estados Unidos. Jean Claude Ferrández. Fisioterapeuta. Association Française des Masseurs-Kinésithérapeutes pour la Recherche et le Traitement des Atteintes Lympho-veineuses. Instituto Nacional de Fisioterapia de París. Avignon. Francia. Lotta Brangefält. Fisioterapeuta. Licenciada. Universidad de Mälardalen. Västerås. Suecia. Hugo Rodríguez Isarn. Kinesiólogo. Doctor. Decano del Instituto de Ciencias de la Rehabilitación y el Movimiento. Universidad Nacional de San Martín. Buenos Aires. Argentina. Andrzej Pilat. Fisioterapeuta. Licenciado. Escuela de Terapias Miofasciales Tupimek. El Escorial. España. Marco Antonio Guimaraes. Doctor. Universidad Castelo Branco. Río de Janeiro. Brasil. Raúl Sergio Beribé. Licenciado en Kinesiología y Fisiatría. Profesor del Instituto Universitario del Gran Rosario. Rosario. Argentina.
4 Volumen 42 Número extraordinario Páginas: Cuestiones de Fisioterapia ISSN: Sumario Editorial Conocer el pasado para construir el futuro Jesús Rebollo-Roldán, Tomás Gallego-Izquierdo Originales Orígenes de la Fisioterapia como profesión moderna María Fortún-Agud, M. Orosia Lucha-López, Andoni Carrasco-Uribarren, Santos Caudevilla-Polo, Anders Ottosson La expansión de la Fisioterapia moderna de Ling por el mundo María Fortún-Agud, Elena Estébanez-de-Miguel, Alazne Ruiz-de-Escudero-Zapico, Sara Cabanillas-Barea, Silvia Pérez Guillén, Carles López-de-Celis James Cyriax y la Fisioterapia José Miguel Tricás-Moreno, Elena Bueno-Gracia, Sandra Jiménez-del Barrio, Octavio García-Santesteban, Silvia Pérez-Guillén, María Fortún-Agud 200 años de evolución de la Fisioterapia Manual Silvia Pérez-Guillén, Pablo Fanlo-Mazas, Natalia Pascual-Lanuza, Martín E. Barra-López, José Miguel Tricás-Moreno, Anders Ottosson Se ha manipulado la Historia de la Manipulación? Silvia Pérez-Guillén, César Hidalgo-García, Juan C. Palacio Albertín, María Fortún-Agud, José Miguel Tricás-Moreno, Anders Ottosson La obra de Electroterapia de Eduardo Bertrán Rubio ( ) Ana Felicitas López Rodríguez, Vicente Rodríguez Pérez La figura del Practicante como precedente profesional del Fisioterapeuta en España Manuel Jesús García Martínez, Raquel Chillón Martínez La obra de José Vázquez y Morales: primera obra sobre Electroterapia en España? Ana Felicitas López Rodríguez, Vicente Rodríguez Pérez, Jesús A. Seco Calvo, Marta Valencia Prieto Consolidación científica de la Fisioterapia en España. Un análisis a través de la historia Javier Meroño-Gallut, Jesús Rebollo-Roldán
5 Volume 42 Extra number Pages: Cuestiones de Fisioterapia ISSN: Summary Editorial Knowing the past to build the future Jesús Rebollo-Roldán, Tomás Gallego-Izquierdo Originals Origins of Physiotherapy as a modern profession María Fortún-Agud. M. Orosia Lucha-López. Andoni Carrasco-Uribarren. Santos Caudevilla-Polo. Anders Ottosson. The expansion of Ling s modern Physiotherapy throughout the world María Fortún-Agud, Elena Estébanez-de-Miguel, Alazne Ruiz-de-Escudero-Zapico, Sara Cabanillas-Barea, Silvia Pérez Guillén, Carles López-de-Celis James Cyriax and Physiotherapy José Miguel Tricás-Moreno, Elena Bueno-Gracia, Sandra Jiménez-del Barrio, Octavio García-Santesteban, Silvia Pérez-Guillén, María Fortún-Agud 200 years of development of Manual Physical Therapy Silvia Pérez-Guillén, Pablo Fanlo-Mazas, Natalia Pascual-Lanuza, Martín E. Barra-López, José Miguel Tricás-Moreno, Anders Ottosson Has the History of Manipulation been manipulated? Silvia Pérez-Guillén, César Hidalgo-García, Juan C. Palacio Albertín, María Fortún-Agud, José Miguel Tricás-Moreno, Anders Ottosson. Eudardo Bertrán Rubio s work in Electrotherapy ( ) Ana Felicitas López Rodríguez, Vicente Rodríguez Pérez The practitioner. A professional precedent to the Physiotherapist in Spain Manuel Jesús García Martínez, Raquel Chillón Martínez José Vázquez Morales work: the first work on Electrotherapy in Spain? Ana Felicitas López Rodríguez, Vicente Rodríguez Pérez, Jesús A. Seco Calvo, Marta Valencia Prieto Scientific consolidation of Physiotherapy in Spain. An analysis trough story Javier Meroño-Gallut, Jesús Rebollo-Roldán
6 157 Editorial Conocer el pasado para construir el futuro Knowing the past to build the future La Fisioterapia como ciencia ha experimentado un desarrollo espectacular en los últimos años, gracias a que ha alcanzado una cada vez más sólida fundamentación científica, académica y clínica. Este crecimiento ha permitido a los fisioterapeutas diseñar, desarrollar y perfeccionar procedimientos únicos para la evaluación, el diagnóstico y el tratamiento de los pacientes; lo que no sólo se ha visto reflejado en el ámbito clínico sino también en los marcos competenciales de la docencia, la investigación y la gestión. Ahora bien, al acercarnos al conocimiento de los aspectos históricos de la Fisioterapia como profesión, encontramos que, al menos en el contexto español, tales aspectos se nos muestran de manera parcelada, de modo que aquellos que nos hemos sentido atraídos por el estudio de la historia de la Fisioterapia, tenemos la sensación de ir encontrado capítulos sueltos, como retazos de un recorrido histórico que se nos presenta fragmentado, falto de continuidad, como un rompecabezas incompleto, a falta de varias piezas distribuidas por todo el cuadro, un recorrido histórico con muchos cabos sueltos, que nos plantea no pocas interrogantes y en el que nos tropezamos con importantes lagunas. Quizás ello sea debido a que, como algún autor ha apuntado, el conocimiento sobre la historia de la Fisioterapia como profesión al que hemos tenido acceso, se ha debido en gran medida, desde finales de los años ochenta, al esfuerzo investigador realizado en este campo por los Profesores de los Cuerpos Docentes Universitarios adscritos al Área de Fisioterapia, ante la necesidad de plasmar estos aspectos de fundamentación de la disciplina en los respectivos Proyectos Docentes que habían de presentar en las pruebas de acceso a dichos cuerpos. Tales trabajos se desarrollaban de manera individual, con grandes dificultades, y, en la inmensa mayoría de las ocasiones, desde Universidades muy distintas y distantes, sin conexión unos con otros. Desde estas líneas queremos reconocer y aplaudir el enorme esfuerzo desarrollado por estos compañeros, que nos han legado aportaciones muy significativas en el conocimiento de la historia de la Fisioterapia escrita en lengua española, a pesar de la escasez de fuentes documentales y de las trabas y dificultades que por aquellas fechas padecían para acceder a dichas fuentes. Actualmente, una corriente de pensamiento sobre la historia de la Fisioterapia, que suscriben numerosos fisioterapeutas, sostiene la idea de que la profesión, tal como la concebimos en la actualidad, tiene su punto de arranque en Europa, al fundarse en Estocolmo, por Pehr Henrik Ling, en 1813, el Royal Central Institute of Gymnastics, institución que, entre otros, formaba a los profesionales que desarrollaban el trabajo de Fisioterapia. Desde esta perspectiva, nos encontramos con que en este año 2013 se cumple el doscientos aniversario del nacimiento de la Fisioterapia como profesión tal como ha llegado a nuestros días, con la lógica evolución que necesariamente marcan los tiempos y aceleran las inquietudes de los profesionales que a ella se dedican. En este sentido cabe señalar, que en la lectura de los artículos que configuran el presente monográfico, encontramos algunas de las claves que nos permiten contemplar el cuadro del devenir histórico de la Fisioterapia de forma más completa, por seguir el símil, como si se rellenaran algunos huecos del rompecabezas. A modo de ejemplo, mencionamos cómo diversos procedimientos fisioterapéuticos que hoy encuadramos bajo el concepto de Terapia Manual, ya eran enseñados en el Royal Central Institute of Gymnastics de Estocolmo y practicados por los profesionales egresados de dicha institución en épocas muy tempranas, lo que sin ningún género de dudas significa que tales procedimientos for- Cuest. fisiot. 2013, 42(E). Monografía. Historia de la evolución de la Fisioterapia ( ):
7 158 man parte del cuerpo de conocimientos de Fisioterapia y de su práctica clínica, muy lejos, por tanto, de la idea sostenida por quienes consideran que se trata de modelos incorporados más o menos recientemente a la Fisioterapia, procedentes de otras prácticas terapéuticas extraprofesionales. De igual modo, observamos que el camino recorrido por la Fisioterapia en su evolución histórica, ha estado marcado básicamente por conflictos entre profesionales, algunos de ellos recurrentes hasta nuestros días, cuyo origen se halla principalmente en manifiestas diferencias de opinión sobre los derechos que tiene cada uno en el ejercicio de su profesión y sobre quién tiene la facultad de controlarlos. Son dos los procesos que se han combinado en el tiempo y que desafortunadamente siguen estando vigentes en la actualidad. Se trata, por un lado, de los intentos de subordinación y, por otro, de la reafirmación en la diferenciación: subordinación con respecto a otras profesiones y reafirmación en la diferenciación con respecto a la propia identidad del fisioterapeuta. Todavía hoy, a pesar de que las leyes y la jurisprudencia están claramente a favor de nuestras posiciones, se siguen produciendo intentos serios de subordinación de los fisioterapeutas por parte de determinado colectivo médico, quienes, ocupando puestos relevantes en la administración sanitaria, se amparan exclusivamente en el ejercicio del poder, no en el de la razón ni en el del cumplimiento de la legalidad vigente. Por todo ello, los directores de la revista Cuestiones de Fisioterapia queremos aportar, a la celebración de tan señalada efemérides, la publicación de este número extraordinario de carácter monográfico especial sobre «Historia de la Evolución de la Fisioterapia ( )», en el que los diversos autores exponen los acontecimientos sociales, culturales, políticos y profesionales más relevantes que han tenido lugar en los dos últimos siglos, tanto a nivel nacional como internacional, que han marcado el desarrollo de la Fisioterapia como profesión. De esta forma Cuestiones de Fisioterapia pretende contribuir a la adquisición de una conciencia histórica por parte de los fisioterapeutas, para que cada uno elabore su futuro con criterio y sea capaz de transformarlo, haciendo de ello una experiencia consciente, pues, para poder seguir avanzando y construyendo el futuro resulta obligatorio examinar el pasado y conocer de la forma más rigurosa posible el papel que ha jugado cada uno de los eslabones de la cadena del desarrollo de la Fisioterapia. Como dijera Helmut Kohl: «Un pueblo que no conoce su historia no puede comprender el presente ni construir el porvenir». Ha llegado el momento de construir el futuro, pero para ello es imprescindible asumir las bases y señas de identidad de la figura del fisioterapeuta como profesional autónomo e independiente, e ir avanzando haciendo uso del cada vez más desarrollado criterio científico, preservando y potenciando el poderoso arsenal terapéutico que hemos heredado, y proyectándolo hacia nuevos horizontes académicos, investigadores y de práctica clínica. Al terminar este editorial, los directores de Cuestiones de Fisioterapia queremos expresar nuestro profundo agradecimiento a la Editorial Médica Jims y a su Director Editorial D. José Boronat, por hacer posible que este número extraordinario llegue a todos los suscriptores sin coste adicional alguno. Jesús Rebollo-Roldán Tomás Gallego-Izquierdo Cuest. fisiot Monografía. Historia de la evolución de la Fisioterapia ( ):
8 Original 159 Orígenes de la Fisioterapia como profesión moderna Origins of Physiotherapy as a modern profession María Fortún-Agud. Graduada en Fisioterapia. Investigadora de la UIF y Ejercicio libre de la profesión. Zaragoza. España M. Orosia Lucha-López. Doctora en Fisioterapia. Profesor Titular de la Universidad de Zaragoza. Zaragoza. España Miguel Malo-Urriés. Graduado en Fisioterapia. Profesor Asociado de la Universidad de Zaragoza. Zaragoza. España. Andoni Carrasco-Uribarren. Diplomado en Fisioterapia. Invetigador de la UIF y Ejercicio libre de la profesión. Zaragoza. España Santos Caudevilla-Polo. Graduado en Fisioterapia. Profesor Colaborador de la Universidad de Zaragoza. Zaragoza. España Anders Ottosson. Doctor en Fisioterapia. Profesor de la Universidad de Gothenburg. Gothenburg. Suecia Institución: Unidad de Investigación en Fisioterapia de la Universidad de Zaragoza (UIF). Correspondencia María Fortún Agud fortunmaria@gmail.com RESUMEN El origen de la Fisioterapia como profesión estructurada se remonta a la fundación del Royal Central Institute of Gymnastics por Pehr Henrik Ling ( ) en el año Durante el siglo XIX este instituto se consideró el centro de referencia de la formación de los fisioterapeutas. Se trataba de una formación científica basada en la anatomía y la fisiología que también interesaba a los médicos, y llegó a incluirse en su formación que en un principio carecía de contenidos sobre mecánica. Los estudiantes que completaban la formación obtenían el título de director gimnástico y eran competentes para dedicarse a la gimnasia médica, la gimnasia pedagógica o la gimnasia militar realizando ajustes en la mecánica de la persona. Sin embargo, a comienzos del siglo XIX los médicos ortopedas del Instituto Carolingio fomentaron una reestructuración de la formación de los fisioterapeutas con la que trataron de ganar poder frente a ellos. Tras esta reestructuración la formación que se impartía para la obtención del título de director gimnástico se dividió en dos: por un lado la Educación Física y por otro la Fisioterapia. La primera se estudiaría en la Universidad y la segunda sería suficiente con estudiarla en una escuela que dependiera de una Facultad de Medicina. A partir de ese momento los fisioterapeutas serían subordinados de los médicos. Palabras clave: Fisioterapia, Ortopedia, Historia. ABSTRACT Origins of Physical Therapy as a structured profession took place with the foundation of the Royal Central Institute of Gymnastics by Pehr Henrik Ling ( ) in During the 19th century the Institute was considered to be a reference centre in the training of physical therapists. It was a scientific education based on anatomy and physiology, which also interested the medical doctors, and it was finally included in their education, that originally did not have any contents about mechanics. Students who completed the training obtained the title of Director of Gymnastics and they were competitive to work as medical gymnasts, pedagogical gymnasts or military gymnasts by doing adjustments in the mechanics of people. Nevertheless, in the beginning of the 20th century orthopaedics from the Carolingian Institute promoted a restructuration of the physical therapists education trying to gain power against them. After this restructuration the education that was given in order to obtain the title of Director of Gymnastics was divided in two: the Physical Education and the Physiotherapy. The first one would be studied at the University and the latter would be enough to study it in a school depending from a Medicine Faculty. Since that moment physiotherapists would be subordinates of physicians. Key words: Physical Therapy Specialty, Orthopedics, History. Cuest. fisiot. 2013, 42(E). Monografía. Historia de la evolución de la Fisioterapia ( ):
9 160 Orígenes de la Fisioterapia como profesión moderna María Fortún-Agud M. Orosia Lucha-López Miguel Malo-Urriés Andoni Carrasco-Uribarren Santos Caudevilla-Polo Anders Ottosson INTRODUCCIÓN Tradicionalmente los fisioterapeutas se han encargado de la mejora de las condiciones mecanosensibles; tanto mediante técnicas activas como pasivas. Los fisioterapeutas del siglo XIX, conocidos como directores gimnásticos, ya prescribían ejercicio físico específico que asociaban a técnicas pasivas que ellos mismoas realizaban (1, 2). Estos fisioterapeutas colaboraban activamente con los médicos a los que formaban y solucionaban dudas sobre la mecánica corporal, mientras que ellos les resolvían problemas sobre la química. En esa época el principio fundamental del tratamiento de los pacientes consistía en restaurar el equilibrio entre la química, la dinámica o sentimientos y la mecánica, siendo los fisioterapeutas los encargados del último elemento y los médicos del primero (3, 4). Esta mecánica de la que se encargaban los directores gimnásticos no influía únicamente al aparato locomotor sino a todos los órganos del cuerpo humano, por lo que mediante el movimiento los fisioterapeutas del siglo XIX trataban no solo disfunciones musculoesqueléticas sino también enfermedades crónicas e internas como tuberculosis, sífilis, problemas vasculares, estreñimiento, alteraciones cardíacas, disfunciones ginecológicas, etc. Sin embargo, la función de los fisioterapeutas del siglo XIX no era únicamente el tratamiento de las patologías de los pacientes; esto constituía solo una rama de su ámbito laboral, la gimnasia médica. Entre sus competencias se encontraban, además, el entrenamiento militar con la gimnasia militar, y la educación física con la gimnasia pedagógica (1, 3-5). Con el presente estudio se pretende profundizar en la figura original del fisioterapeuta en el siglo XIX y su evolución hasta comienzos del siglo XX. OBJETIVO GENERAL Describir los orígenes de la Fisioterapia como profesión moderna estructurada y la evolución de la figura del fisioterapeuta durante el siglo XIX. MATERIAL Y MÉTODO Estudio descriptivo de corte historiográfico que se fundamenta en una recopilación de textos clásicos impresos y de estudios de investigación obtenidos de bases de datos de Medicina y Fisioterapia. RESULTADOS Y DISCUSIÓN Desde la antigüedad, las técnicas manuales han sido utilizadas para el tratamiento de las diferentes afecciones corporales. Considerando la fricción de una zona dolorosa como forma básica de tratamiento físico podría decirse que la terapia basada en estas técnicas es tan antigua como la propia humanidad (6). Tradicionalmente también la actividad física se ha relacionado con el mantenimiento de la salud. Herodikos de Selymbria, del siglo V a. C., es la primera figura conocida que destacó la utilización terapéutica del ejercicio en el mundo occidental. Si bien Herodikos recomendaba la actividad física, era un firme defensor del masaje y en sus obras describe incluso la forma en la que debe aplicarse (7, 8). Los autores griegos Platón, Hipócrates, y posteriormente Galeno también hacen referencia en sus obras a estos tratamientos físicos para el alivio de multitud de dolencias. Los escritos hipocráticos defienden la aplicación de masajes y los paseos tras las comidas como medio para conservar la salud. En cuanto a Galeno los beneficios que atribuye al ejercicio en su obra De sanitate tuenda se fundamentan en la búsqueda de un equilibrio corporal (6-9). Esta idea de la búsqueda del equilibrio constituía la base de la Fisioterapia de Pehr Henrik Ling desde finales del siglo XVIII. Ling creía que la salud dependía del equilibrio de tres agentes primarios: la mecánica (movimientos, posiciones y actividad muscular del cuerpo), la química (alimentos, nutrición y medicamentos) y la dinámica (medio (no) intelectual en el que vivimos). Los tres agentes tenían el mismo peso y si éste se desequilibraba por exceso o defecto de alguno de los agentes, se alteraba la armonía corporal y se desarrollaba la enfermedad. El tratamiento de la enfermedad consistía por tanto en el reequilibrio de los agentes. La Fisioterapia se encargaba de la recuperación del equilibrio del agente mecánico (4). Pehr Henrik Ling ( ), figura 1, era un maestro esgrimista sueco, poeta épico y entusiasta de la mi- Cuest. fisiot. 2013, 42(E). Monografía. Historia de la evolución de la Fisioterapia ( ):
10 María Fortún-Agud M. Orosia Lucha-López Miguel Malo-Urriés Andoni Carrasco-Uribarren Santos Caudevilla-Polo Anders Ottosson Orígenes de la Fisioterapia como profesión moderna 161 Las funciones de esta institución eran la formación de educadores físicos para el entrenamiento de ciudadanos civiles y de las fuerzas armadas, la supervisión de los entrenamientos gimnásticos en las escuelas secundarias y la formación en gimnasia médica con la que poder atender las diferentes dolencias de los ciudadanos. Para conseguir estos objetivos los estudiantes del RCIG recibían una formación con cuatro ramas principales basadas todas ellas en la anatomía y la fisiología humana, asignaturas principales del Instituto: Gimnasia pedagógica o Educación Física. Gimnasia militar centrada principalmente en la esgrima. Gimnasia médica o Fisioterapia. Gimnasia estética relacionada con los sentimientos y pensamientos de la persona. FIG. 1. Pehr Henrik Ling ( ) (4). tología que a principios del siglo XIX volvió a Suecia después de pasar una temporada en Copenhague, donde practicó la gimnástica de Nachtegall (10, 11). Ling que padecía reumatismo y parálisis del brazo derecho había sentido mejoras en sus dolencias con la actividad física, la esgrima y la terapia manual, lo que le motivó a estudiar la gimnasia como elemento terapéutico y a diseñar ejercicios con una fundamentación científica (2, 7-11). La población europea en ese tiempo se encontraba en estado de depresión. Napoleón había vencido en gran parte de Europa y aunque Suecia no había resultado afectada por estas guerras, había perdido sus territorios del este (Finlandia) a favor de Rusia, su principal enemigo (3). P.H. Ling defendía que había que fortalecer y rejuvenecer al país y para hacerlo se basó en sus lecturas de mitología nórdica, en las que los antiguos suecos destacaban por la fortaleza en las guerras, y en el pueblo griego al que admiraba por su cultura física. Los antiguos griegos eran una comunidad muy fuerte que entrenaban cuerpo y mente en unas salas conocidas como Gymnasium (3, 10-12). Las ideas de Ling convencieron al gobierno sueco, y en el año 1813 se fundó el Royal Central Institute of Gymnastics (RCIG), primera institución estatal en el mundo encargada de la mejora física de todo un país. La gimnasia estética no constituía una asignatura del RCIG en sí misma, pero estaba integrada en el modelo de educación propuesto por P.H. Ling (1, 3-4, 13). Ling diseñó multitud de ejercicios para las distintas situaciones y los diferentes ámbitos de actuación de los fisioterapeutas. Dentro de la gimnasia médica, los ejercicios no solo estaban orientados a la rehabilitación de lesiones musculoesqueléticas sino que la Fisioterapia de Ling podía abordar gran número de enfermedades crónicas como tuberculosis, alteraciones cardíacas, migrañas, hernias, edemas, enfisemas, hemiplejías, etc. Se trataba de combinaciones de movimientos activos y pasivos con mayor o menor resistencia o ayuda, en los que se tenía en cuenta si la actividad muscular era concéntrica o excéntrica (2). Los movimientos activos eran ejercicios libres en grupo dirigidos por un fisioterapeuta o asistente de éste que implicaban todas las partes del cuerpo. Estaban perfectamente definidos con un principio y un final y un recorrido entre ambos puntos. Se realizaban siempre de forma simétrica a diferencia de otras metodologías europeas que trabajaban de forma unilateral (2). El método de Ling no se basaba simplemente en el fortalecimiento estructurado en un sistema de marcas que se debían superar como era el caso, por ejemplo, del turnkunst alemán; el objetivo de estos ejercicios era realizar un movimiento armónico y bien definido (3-4). El hecho de que los ejercicios se hicieran de forma simétrica facilitaba su Cuest. fisiot. 2013, 42(E). Monografía. Historia de la evolución de la Fisioterapia ( ):
11 162 Orígenes de la Fisioterapia como profesión moderna María Fortún-Agud M. Orosia Lucha-López Miguel Malo-Urriés Andoni Carrasco-Uribarren Santos Caudevilla-Polo Anders Ottosson ejecución y su retención, permitiendo su repetición correcta. Se hacía hincapié en no realizar los ejercicios en apnea, en realizarlos a una determinada velocidad en función de la intensidad que se deseara y de la región corporal implicada en el ejercicio y en evitar realizar más de dos o tres repeticiones consecutivas de un movimiento. Los ejercicios estaban distribuidos por niveles y se avanzaba en ellos conforme se dominaba y comprendía el nivel anterior (2) (figuras 2, 3 y 4). FIG. 4. Movimientos de la cabeza (2). FIG. 2. Ejercicio de flexión de rodillas (2). FIG. 3. Ejercicio de flexión y rotación del tronco (2). Los movimientos pasivos hacían referencia, además de a los movimientos angulares de las diferentes regiones corporales, a las técnicas y manipulaciones que los fisioterapeutas aplicaban al paciente tratando de tener efecto a nivel de las articulaciones, los músculos, el sistema nervioso o el sistema vascular. Utilizaban presiones de diferentes tipos, vibraciones, estiramientos, tracciones, etc. que a finales del siglo XIX popularizó el educador físico alemán J.G. Metzger con los nombres de effleurage, taptoment, petrissage (3,14). Con estos ejercicios Ling buscaba la restauración o el mantenimiento del equilibrio en el que se basaba la salud. El sistema de Ling trataba de respetar y seguir los principios tanto de la teoría humoral como de la iatromecánica. Esta última consistía en que los tres agentes principales: mecánica, química y dinámica, debían estar en equilibrio (figura. 5). Las figuras 5 y 6 tratan de explicar la relación entre los tres agentes y la importancia de su equilibrio. La química (C) y la mecánica (M) estaban en relación directa, mientras que la relación con la dinámica (D) era indirecta. Los efectos de la química trabajaban de dentro hacia fuera, mientras que los de la mecánica lo hacían en sentido contrario, de fuera hacia dentro, pero ambos se consideraban igualmente efectivos. Si se daba el caso de que el tratamiento del agente químico de un individuo no resultaba efectivo, podía ser que no se debiera a un desequilibrio provocado por el agente químico sino a una falta del agente mecánico y el tratamiento con Fisioterapia constituiría la solución (figura 6). Haciendo referencia a las imágenes de las figuras 5 y 6, lo que provocaría sería la recuperación de la verticalidad de la línea central y se alcanzaría el equilibrio o la situación ideal (A) (14). Este último ejemplo de alteración reflejaba el desequilibrio existente a nivel formativo en las facultades de Cuest. fisiot. 2013, 42(E). Monografía. Historia de la evolución de la Fisioterapia ( ):
12 María Fortún-Agud M. Orosia Lucha-López Miguel Malo-Urriés Andoni Carrasco-Uribarren Santos Caudevilla-Polo Anders Ottosson Orígenes de la Fisioterapia como profesión moderna 163 FIG. 5. Modelo de condición ideal del cuerpo humano de Ling. A: vitalidad, C: química, M: mecánica, D: dinámica (14). FIG. 6. Modelo de Ling en desequilibrio que refleja la condición de enfermedad. Refleja un exceso de química y una falta de mecánica (14). medicina, donde la educación sobre la química tenía un peso significativamente mayor a la educación sobre la mecánica, que era mínima. Con la fundación del RCIG, Ling quería mejorar la situación y defendía que los médicos debían formarse en el RCIG y que la Fisioterapia se convirtiera en una especialidad dentro del programa educacional de los estudiantes de medicina. Sin embargo, esto no ocurrió hasta el año 1864 y para que ocurriera el RCIG tuvo que someterse a control externo por parte de la Sociedad Sueca de Medicina. En la primera mitad del siglo XIX los estudiantes típicos que asistían al RCIG eran varones pertenecientes a las clases altas de la sociedad, algo que no sorprende dado que la reputación y el nivel socioeconómico de los fisioterapeutas eran superiores a los de los médicos. También había médicos interesados en la formación del RCIG pero fue a partir de una reestructuración del año 1864 cuando su participación en la formación se hizo evidente (1). La reestructuración del año 1864 supuso la pérdida de independencia de los fisioterapeutas y del RCIG en relación a los médicos. Hasta entonces los directores del RCIG, los fisioterapeutas Pehr Henrik Ling ( ) y Lars Gabriel Branting ( ), que desde el año 1831 pertenecían a la Sociedad Sueca de Medicina, no habían tenido que someterse a ningún tipo de control externo por parte del gobierno. La población reconocía el mérito terapéutico del sistema de Ling, siendo el RCIG el centro sanitario preferido por las clases altas, y los médicos consultaban a los fisioterapeutas del instituto cuestiones que se les planteaban sobre el diagnóstico y los tratamientos de sus pacientes, además de acudir a ellos cuando lo precisaban (3). Sin embargo, desde el año 1827, cuando Nils Åkerman ( ) médico ortopeda (figura 7), había abierto la primera clínica de ortopedia Josefinska Othopediska Institutet, existía cierta competencia entre el instituto de los ortopedas y el RCIG, instituto de los fisioterapeutas. En el instituto de Åkerman en un principio se trataban niños discapacitados con medios ortopédicos como camas de elongación y corsés, lo que no suponía una gran amenaza al RCIG, puesto que este tipo de pacientes no eran la clientela principal del instituto de Ling y los métodos de tratamiento utilizados no eran los que utilizaban los fisioterapeutas. El problema empezó cuando Åkerman comenzó a prescribir ejercicios de Fisioterapia a sus pacientes entre las sesiones de ortopedia, y se intensificó, en torno al año 1839, cuando el tipo de pacientes que se atendían en el Josefinska Othopediska Institutet comenzó a ser el mismo que en el RCIG. Es decir, pacientes con enfermedades crónicas e internas como reumatismos, migrañas, sílfilis, etc. El director del RCIG, Branting, fiel a las ideas de su predecesor, Ling, no tenía ningún problema en que los médicos utilizaran la Fisioterapia para el tratamiento de sus pacientes siempre y cuando tuvieran una formación en esta ciencia, algo que no ocurría en el caso del médico ortopeda Åkerman, que además quiso atribuirse el descubrimiento del uso terapéutico de los ejercicios. Su sucesor Herman Sätherberg ( ) todavía causó más daño al RCIG, ya que además de continuar con el tratamiento fisioterapéutico de los pacientes, comenzó a formar a médicos en Fisioterapia. Sätherberg había sido alumno del RCIG lo que le proporcionaba cierta ventaja Cuest. fisiot. 2013, 42(E). Monografía. Historia de la evolución de la Fisioterapia ( ):
13 164 Orígenes de la Fisioterapia como profesión moderna María Fortún-Agud M. Orosia Lucha-López Miguel Malo-Urriés Andoni Carrasco-Uribarren Santos Caudevilla-Polo Anders Ottosson Los nuevos estatutos del RCIG recogían además otras modificaciones, entre ellas, la admisión de las mujeres en la formación. Las alumnas, igual que los hombres, podían acceder al título de director gimnástico pero cursaban una formación más breve al no participar en la formación militar. Sin embargo, el porcentaje de mujeres que recibían formación en el RCIG fue hasta el cambio de siglo menor al de hombres (1,4) (figura 8). FIG. 7. Nils Åkerman ( ). en relación a su antecesor, pero nunca había concluido la formación, y hay escritos que cuestionan sus habilidades en la comprensión y el ejercicio del método de Ling. A pesar de ello consiguió ganar influencia en la sociedad y bajo su dirección, el entonces denominado Gymnastiskt-Orthopediskt Institut consiguió tener tanta afluencia como el RCIG. Además el Instituto de Sätherberg contó desde el principio con el apoyo del Instituto Carolingio y la Sociedad Sueca de Medicina lo que favoreció la reestructuración del RCIG del año A partir del año 1864 la formación del RCIG estaría controlada por el gobierno sueco, teniéndose que enviar informes al Sundhetskollegiet (más tarde: Junta Nacional de Salud y Bienestar) pero se entregaba al Instituto fundado por Ling el monopolio de la formación en Fisioterapia. Por tanto, todos los médicos ortopedas 1 que quisieran ejercer la Fisioterapia debían cursar en el RCIG una formación en mecánica similar a la de los fisioterapeutas y superar el examen que daba acceso al título de Doctor en Gimnástica. Esto supuso que se cumpliera el deseo del fundador del RCIG, P.H. Ling y su sucesor Branting, de que los médicos recibieran una formación formal en Fisioterapia, y a partir de esta restructuración pudo existir un intercambio de profesionales entre el RCIG y el Gymnastiskt-Orthopediskt Institut. La reestructuración hizo además que el Instituto Carolingio no pudiera quejarse más de la falta de control científico (1). FIG. 8. Tratamiento de pacientes llevado a cabo por las directoras gimnásticas de la policlínica del RCIG (1). No obstante, en el año 1929 tuvo lugar una revisión liderada por el gobierno sueco, que entre otras reformas generó que a partir del año 1934 se restringiera la participación de los hombres en la formación del RCIG. La revisión fue llevada a cabo por un profesor de ortopedia del instituto Carolingio, el médico y director gimnástico Patrick Haglund ( ); cuyo principal interés era quitar rigor científico a la Fisioterapia para convertirla en una profesión auxiliar de la medicina ortopédica que se basaría a partir de entonces en la cirugía. Desde el año 1864 el RCIG había contado con independencia en la formación de Fisioterapia y estaba protegido por el gobierno. Al final de la formación se otorgaba el título de director gimnástico (doctor en gimnasia) tanto a médicos como a fisioterapeutas que completaban la formación con respaldo científico impartida en el RCIG. Haglund pensaba que mientras la formación de Fisioterapia continuara en manos del RCIG y fuera por tanto científica e independiente, los médicos no podrían situarse en un estatus superior al de los fisioterapeutas. Así el resultado de 1. La figura del médico ortopeda a la que se hace referencia a lo largo del artículo corresponde actualmente en España a la del médico especialista en traumatología y ortopedia. Cuest. fisiot. 2013, 42(E). Monografía. Historia de la evolución de la Fisioterapia ( ):
14 María Fortún-Agud M. Orosia Lucha-López Miguel Malo-Urriés Andoni Carrasco-Uribarren Santos Caudevilla-Polo Anders Ottosson Orígenes de la Fisioterapia como profesión moderna 165 la reforma fue la desintegración del título de director gimnástico en dos profesiones independientes; por un lado los educadores físicos y por otro los fisioterapeutas que dejarían de encargarse del tratamiento de las enfermedades internas y se limitarían a la rehabilitación. La profesión de educador físico requeriría una formación universitaria, sin embargo, la de fisioterapeuta sería suficiente con estudiarla en una escuela y estaría bajo el control de una facultad de medicina. La duración de esta última sería solo de un año y medio, ya que se eliminaban de la formación los contenidos de la formación del educador físico, y los contenidos de anatomía y fisiología se limitarían a los necesarios para comprender las indicaciones de movimiento que encargarían los médicos a los fisioterapeutas. Además, si conseguía que de la profesión de Fisioterapia solo se encargaran las mujeres sería más sencillo desacreditarla y que quienes la ejercieran fueran subordinados de los médicos (1, 4,15-16). CONCLUSIONES Este artículo proporciona evidencia de que la profesión de Fisioterapia se estructuró en Suecia en el año 1813 como una profesión que recogía tanto el trabajo pasivo como el entrenamiento con ejercicios activos. Y era competencia del fisioterapeuta su aplicación para la resolución de patologías musculoesqueléticas, internas o crónicas así como en la educación física o militar. A partir del año 1864, el Royal Central Institute of Gymnastics, dirigido por fisioterapeutas, adquirió el monopolio de formación en Fisioterapia también para los médicos que ejercieran en el campo de la medicina mecánica. Sin embargo, la figura del fisioterapeuta sufrió un cambio radical tras una reforma del Instituto Carolingio en el año 1934, que provocó la división de la formación de Director Gimnástico en dos formaciones independientes: la Educación Física y la Fisioterapia. BIBLIOGRAFÍA 1. Ottosson A. Als Orthopäden noch Physiotherapeuten waren, oder warum es Physiotherapeuten an Geschichtsbewusstsein mangelt Verhältnis von Orthopädie und Physiotherapie in Schweden im 19. Jahrhundert -Teil 2. Manuelle Therapie 2010; 14: Roth M. Movements or exercises according to Ling's system for the development and strengthening of the human body. Groombridge & Sons, Paternoster Row; Ottosson A. The first historical movements of kinesiology: scientification in the borderline between physical culture and medicine around Int J Hist Sport 2010; 27(11): Ottosson A. Als Orthopäden noch Physiotherapeuten waren, oder warum es Physiotherapeuten an Geschichtsbewusstsein mangelt Verhältnis von Orthopädie und Physiotherapie in Schweden im 19. Jahrhundert - Teil 1. Manuelle Therapie 2010; 14: Cyriax EF. Mechano-Therapeutics in the Treatment of Chronic Constipation. Br Med J 1911; 1(2620): Wirotius J. Histoire de la rééducation. Encycl Med Chir Bakewell S. Medical gymnastics and the Cyriax collection. Med Hist 1997; 41(4): Chikly BJ. Manual techniques addressing the lymphatic system: origins and development. J Am Osteopath Assoc 2005 Oct; 105(10): Pettman E. A history of manipulative therapy. The Journal of manual & manipulative therapy 2007; 15(3): Brodin H. Per Henrik Ling and his impact on gymnastics. Sven Med Tidskr 2008; 12(1): Georgii A. A biographical sketch of the Swedish poet and Gymnasiarch, Peter Henry Ling. London; Schöler JH. Über die Anfänge der Schwedischen Heilgymnastik in Deutschland: ein Beitrag zur Geschichte der Krankengymnastik im 19.Jahrhundert Ottosson A. Wurde die Geschichte der Manipulation von Wirbelsäule und Gelenken manipuliert?. Manuelle Therapie 2012; 16: Ottosson A. The Manipulated History of Manipulations of Spines and Joints? Rethinking Orthopaedic Medicine Through the 19th Century Discourse of European Mechanical Medicine. Medicine Studies 2011; 3(2): Lubinus Johann Hermann. Die Heilgymnasten in Schweden und in Deutschland. Munch. med. Wschr.1913; 60: Kaltenborn Freddy M. Manipulación-tracción de las extremidades y la columna. Fisioterapia Manual Volumen III. OMT España; Cuest. fisiot. 2013, 42(E). Monografía. Historia de la evolución de la Fisioterapia ( ):
15 166 Original La expansión de la Fisioterapia moderna de Ling por el mundo The expansion of Ling s modern Physiotherapy throughout the world María Fortún-Agud. Graduada en Fisioterapia. Investigadora de la UIF y Ejercicio libre de la profesión. Zaragoza. España Elena Estébanez-de-Miguel. Doctora en Fisioterapia. Profesor Colaborador de la Universidad de Zaragoza. Zaragoza. España Alazne Ruiz-de-Escudero-Zapico. Graduada en Fisioterapia. Profesor Asociado de la Universidad de Zaragoza. Zaragoza. España Sara Cabanillas-Barea. Diplomada en Fisioterapia. Investigadora de la UIF y Ejercicio libre de la profesión. Zaragoza. España Silvia Pérez Guillén. Diplomada en Fisioterapia. Profesor Asociado de la Universidad de Zaragoza. Zaragoza. España Carles López-de-Celis. Diplomado en Fisioterapia. Profesor Colaborador de la Universidad Internacional de Cataluña (UIC). Barcelona. España Institución: Unidad de Investigación en Fisioterapia en la Universidad de Zaragoza (UIF). Correspondencia: María Fortún Agud fortunmaria@gmail.com RESUMEN La formación del Royal Central Institute of Gymnastic de Estocolmo ganó popularidad y reconocimiento a lo largo del siglo XIX gracias a su base científica. Durante el siglo XIX el Royal Central Institute of Gymnastic contó con numerosos alumnos que acudían a Estocolmo para recibir la formación de Fisioterapia que comprendía: gimnasia médica, gimnasia militar, gimnasia pedagógica y gimnasia estética. Y posteriormente regresaban a sus países de origen donde difundían sus nuevos conocimientos. Los directores gimnásticos hacían en mayor o menor medida aportaciones a la materia estudiada, lo que contribuyó al rápido desarrollo del «sistema de Ling». Puede que la aportación más llamativa fuera la de Guztav Zander, en los años 50 del siglo XIX, que siguiendo los principios del sistema Ling diseñó científicamente máquinas de gimnasia, con diferentes posibilidades de carga, cuyo uso debía controlar siempre un fisioterapeuta. Sin embargo, la creación de maquinaria no frenó el desarrollo de técnicas manuales por los directores gimnásticos de finales del siglo XIX y principios del XX. El director gimnástico y médico E.F. Cyriax y su hijo James Cyriax médico ortopeda, a su vez nieto del director gimnástico J.H. Kellgren, destacan por sus avances en las técnicas de evaluación y tratamiento de la gimnasia médica. Palabras clave: Fisioterapia, Educación y Entrenamiento Físico, Diseminación de Información, Historia ABSTRACT The training at the Royal Central Institute of Gymnastic of Stockholm gained popularity and aknowledgment during the 19th century due to its scientific basis. During the 19th century the Royal Central Institute of Gymnastic had a lot of students, who travelled to Stockholm to receive the Physiotherapy education, which consisted of: medical gymnastics, military gymnastics, pedagogical gymnastics and esthetical gymnastics. Later, they went back to their countries of origin where they would spread their new knowledge. The gymnastic directors also contributed with their own ideas to what they had studied. Maybe the most striking contribution was the one from Gustav Zander s Cuest. fisiot. 2013, 42(E). Monografía. Historia de la evolución de la Fisioterapia ( ):
16 María Fortún-Agud Elena Estébanez-de-Miguel Alazne Ruiz-de-Escudero-Zapico Sara Cabanillas-Barea Silvia Pérez Guillén Carles López-de-Celis La expansión de la Fisioterapia moderna de Ling por el mundo 167 in the fifties of the 19th century, who scientifically designed gymnastic machines following the principles of Ling s system, with different loading possibilities, whose use should be always controlled by a physiotherapist. Nevertheless, the building of machines did not stop the development of the manual techniques by the Gymnastic Directors from the final decades of the 19th century and the early 20th century. The english gymnastic director and medical doctor E.F. Cyriax and his son James Cyriax (medical doctor), grandson of the gymnastic director J.H. Kellgren, highlight for their advances in examination and treatment techniques of medical gymnastics. Key words: Physical Therapy Specialty, Physical Education and Training, Information Dissemination, History. INTRODUCCIÓN El Royal Central Institute of Gymnastics (RCIG) de Estocolmo fue fundado en el año 1813 por Pehr Henrik Ling ( ). Se trataba de la primera institución estatal en el mundo a la que se le encomendó la tarea de mejorar la condición física de todo un país (1-3). En el RCIG se formaron directores gimnásticos cuya función sería el entrenamiento del cuerpo militar y de la población civil, la supervisión de los entrenamientos gimnásticos de las escuelas secundarias y estarían capacitados para tratar a la población enferma mediante la gimnasia médica. Para ello, los alumnos del instituto de Ling recibían formación en cuatro ámbitos principales: la gimnasia médica, la gimnasia pedagógica, la gimnasia estética y la gimnasia militar, basadas todas ellas en la anatomía, la fisiología y la patología humanas. El objetivo final de la formación era, según la teoría de Ling, conseguir el equilibrio del cuerpo humano en el que se basaba la salud. Si existía un desequilibrio por falta del elemento mecánico, los directores gimnásticos podrían ayudar a que se restableciera mediante movimientos activos y pasivos bien definidos y armónicos (2-5) (figura 1). Sin embargo, desde la época en la que la dirección del RCIG estuvo en manos de Lars Gabriel Branting ( ) existió cierta tendencia por parte de los directores gimnásticos a realizar viajes para difundir la gimnasia/sistema de Ling que habían estudiado, en lugar de quedarse en Suecia a realizar la labor propia de director gimnástico. De este modo el RCIG ganaría importancia en el campo de la salud y habría más personas que podrían beneficiarse de sus terapias (5). OBJETIVO GENERAL Reflejar la difusión de la Fisioterapia moderna de Ling en el mundo a través de los directores gimnásticos del Royal Central Institute of Gymnastics (RCIG) de Estocolmo. MATERIAL Y MÉTODO Estudio descriptivo de tipo historiográfico realizado a partir del análisis de fuentes bibliográficas relacionadas con la Historia de la Fisioterapia, y más específicamente de la Terapia Manual Ortopédica. Las fuentes bibliográficas impresas y electrónicas que se han consultado para llevar a cabo la investigación se detallan en el apartado de «Bibliografía». RESULTADOS Y DISCUSIÓN FIG. 1. Ejemplo de ejercicio activo que estudiaban los estudiantes en el RCIG (19). Pehr Henrik Ling ( ) fundó el Royal Central Institute of Gymnastics (RCIG) en Suecia en el año 1813 con el propósito de mejorar la condición física de todo el país en un momento de la historia en el que Suecia acababa de perder parte de sus territorios (actual Finlandia) Cuest. fisiot. 2013, 42(E). Monografía. Historia de la evolución de la Fisioterapia ( ):
17 168 La expansión de la Fisioterapia moderna de Ling por el mundo María Fortún-Agud Elena Estébanez-de-Miguel Alazne Ruiz-de-Escudero-Zapico Sara Cabanillas-Barea Silvia Pérez Guillén Carles López-de-Celis a favor de Rusia. Ling admiraba al pueblo griego, del que destacaba su excelente condición física y la armonía y equilibrio de su cuerpo y mente que tradicionalmente entrenaban en el gimnasio. Además, idolatraba a los antiguos vikingos suecos por su gran capacidad de lucha, e intensidad (1-3). Bajo estos ideales diseñó un sistema gimnástico, a veces conocido como sistema Ling, que fue el que se impartió a partir del año 1813 en el RCIG en Estocolmo. El sistema contaba con cuatro ramas principales: la gimnasia médica, la gimnasia pedagógica, la gimnasia militar y la gimnasia estética. Todas ellas eran complementarias entre sí y se fundamentaban en la anatomía, la fisiología y la patología humanas. Los alumnos que superaban la formación completa del RCIG obtenían el título de director gimnástico, que en el siglo XIX se asociaba a gran prestigio y reconocimiento socioeconómico (2-5). Este prestigio, contribuyó a la creación de un espíritu de grupo, unido a una fuerza ideológica que favoreció que desde la primera mitad del siglo XIX hubiera directores gimnásticos que decidieran realizar viajes al extranjero para difundir la doctrina de Ling (5). En Europa había varias corrientes que defendían la realización de actividad física, pero Ling, que había viajado por Europa antes de la fundación del RCIG, detectaba ciertas irregularidades en estos métodos. Se trataba de métodos que con frecuencia entrenaban de forma unilateral y se centraban únicamente en el fortalecimiento basado en el alcance de determinados resultados. Lo primero suponía romper la armonía y equilibrio que defendía Ling en sus ejercicios, y lo segundo impedía que el ejercicio se popularizara ya que las personas que no alcanzaran los resultados generales no tendrían interés en participar en la actividad física. Además a diferencia del sistema de Ling, la actividad física que se practicaba en el resto de Europa no tenía una base científica que tuviera en cuenta la anatomía, la fisiología y la patología humanas (5-7). Los viajes al extranjero se hicieron populares entre los directores gimnásticos especialmente a partir de la muerte de Ling en el año 1839, lo que favoreció una creencia general que consideraba la gimnasia de Ling superior a otros métodos de gimnasia. Los directores gimnásticos realizaban estos viajes de forma altruista y, por tanto, no obtenían ninguna compensación económica por ellos, sin embargo, la efectividad de la gimnasia médica del sistema Ling en el tratamiento de enfermedades, además de favorecer la difusión del sistema, les aportaba recursos económicos (5). Los sucesores inmediatos de Pehr Henrik Ling ( ) fueron su hijo Hjalmar Ling ( ), Lars Gabriel Branting ( ) (figura 2) y Carl August Georgii ( ). Los tres tuvieron un papel fundamental en la difusión del sistema del RCIG en el mundo. Los dos primeros ejercieron principalmente su labor de profesores en el RCIG en Estocolmo y formaron a numerosos Directores Gimnásticos procedentes de diferentes países que llevaron el sistema Ling a sus países de origen. Georgii, sin embargo, viajó mucho y es conocido por acuñar el término «kinesiología» para referirse a la gimnasia médica de Ling (5-6). El hijo de P.H. Ling, Hjalmar Ling ( ), fue profesor del RCIG desde 1843 y obtuvo el título de catedrático en Hjalmar Ling sistematizó y estructuró el método diseñado por P.H. Ling lo que facilitó su difusión (6). Además a él se le atribuye la introducción del uso de bancos suecos y barras fijas en el sistema Ling (8). La labor de H. Ling contribuyó a que el sistema Ling fuera considerado único sistema coherente de gimnasia pedagógica en Suecia hasta la II Guerra Mundial. Entre sus viajes destaca una larga estancia en Berlín junto al médico alemán Moritz Eulenburg (6). FIG. 2. Lars Gabriel Branting ( ). Sucesor de Ling en la dirección del RCIG (2). Cuest. fisiot. 2013, 42(E). Monografía. Historia de la evolución de la Fisioterapia ( ):
18 María Fortún-Agud Elena Estébanez-de-Miguel Alazne Ruiz-de-Escudero-Zapico Sara Cabanillas-Barea Silvia Pérez Guillén Carles López-de-Celis La expansión de la Fisioterapia moderna de Ling por el mundo 169 El sucesor de Ling como director del RCIG, Lars Gabriel Branting ( ), además de trabajar como profesor en el RCIG, fue el primer fisioterapeuta que realizó una labor de difusión fuera de Suecia. Hay referencias de sus viajes y conferencias en Viena, Berlin, Breslavia, París y Londres. Numerosos escritos reflejan el gran interés y entusiasmo de Branting en difundir el sistema (5-6, 8). M. Eulenburg, médico alemán que había compartido numerosos encuentros con H. Ling, acudió en el año 1850 al RCIG, a su vuelta a Alemania hizo las siguientes declaraciones (6, 9) : «El afable en todos los aspectos profesor Branting no se conformaba con que discutiéramos sus ideas sobre el tratamiento de los enfermos en su sala de cursos, sino que por su cuenta estaba dispuesto a dar tutorías. Así nos dedicaba en el sentido real de la palabra prácticamente todo el día. Estoy ansioso de reconocer mi agradecimiento a esta sacrificada devoción, ya que entonces eran vacaciones en el Instituto Central y, por lo tanto, Branting concedió a su tiempo de descanso en un esfuerzo doble» (Berlín, 1853). En la misma época que lo hizo Branting, Carl August Georgii ( ) profesor titular del RCIG, también viajó a Europa a difundir el método de Ling. Estuvo en Copenhague, Karlsruhe, Berlín, Praga, Múnich y varias localidades de Bélgica, y finalmente se instaló en París que se consideraba cuna de las ciencias médicas. Allí tuvo la oportunidad de conocer a figuras sobresalientes en el campo de la medicina y de estudiar los últimos avances, al mismo tiempo que difundía el método de Ling entre médicos y aristócratas (5). Pero Georgii, en sus intentos de difundir el método de Ling, se encontró con varios competidores que defendían otros modelos de ejercicio físico como los seguidores del español Francisco Amorós ( ). La Fisioterapia que difundía Georgii tenía una fuerte base científica y había demostrado ser muy superior a otros métodos, pero el ambiente competitivo consiguió que tanto Georgii como el resto de «gimnasiarcas» fueran atendidos con escepticismo entre la profesión médica (5, 10). Además el método de Ling tenía según Georgii una desventaja que éste intentó superar. El método era conocido con el concepto sueco de Fisioterapia: «Medikal Gymnastik» o «Sjukgymnastik». Según Georgii, este nombre carecía de reclamo científico, y además era difícil de pronunciar y recordar para la población francesa. Consultando a expertos lingüistas Georgii acuñó el término «kinesiología» para referirse a lo que los descendientes de Ling llamaban «rörelselära» (ciencia del movimiento). Su tesis publicada en Paris en el año 1847 se tituló «Kinésitherapie outraitements dels maladies par le mouvement selon la Méthode de Ling» (Kinesiterapia o tratamiento de las enfermedades por el movimiento según el Método de Ling). Georgii consiguió contactar con el gobierno francés que estaba interesado en el método de Ling. Pero finalmente no tuvo oportunidad de fundar un instituto similar al RCIG de Estocolmo en Paris; las revoluciones de 1849 condujeron a rechazar en Francia todo lo que no tuviera un origen francés y Georgii emigró a Londres (5). La Fisioterapia de Ling había llegado a Londres de la mano de Johan Govert In de Betou ( ) que había estudiado en el RCIG y se instaló en Londres en el año 1838, donde fundó el primer instituto gimnástico de Inglaterra. Este fisioterapeuta publicó en el año 1842 el primer estudio sobre fisioterapia en inglés: «Therapeutic Manipulation: or a successfull treatment of various disorders of the human body by mechanical applications (5, 11)» (figura 3). En Londres también estaba instalado otro director gimnástico del RCIG, Carl Christian Ehrenhoff quien proporcionó a Georgii contactos entre las clases altas para FIG. 3. Recorte de prensa que hace referencia a Govert In de Betou como la primera persona que introdujo el método de Ling en Inglaterra (11). Cuest. fisiot. 2013, 42(E). Monografía. Historia de la evolución de la Fisioterapia ( ):
19 170 La expansión de la Fisioterapia moderna de Ling por el mundo María Fortún-Agud Elena Estébanez-de-Miguel Alazne Ruiz-de-Escudero-Zapico Sara Cabanillas-Barea Silvia Pérez Guillén Carles López-de-Celis tratar de llevar a cabo el proyecto de fundar un instituto similar al RCIG de Estocolmo en el extranjero, que había fracasado en París. Sin embargo, Georgii desistió, debido a los prejuicios existentes entre los médicos, y decidió trabajar de forma más independiente. Fundó su propia clínica que dirigió con éxito durante casi 30 años contando como asistente con Mathias Roth de origen húngaro (5). Mathias Roth ( ) era un director gimnástico que se había formado en el RCIG en Estocolmo, y fue el autor del primer libro en inglés sobre el método de Ling: «The Gymnastic Free Exercises of P.H. Ling». Tanto el autor como el propio libro fueron claves en la introducción del método de Ling en EEUU (5,12-13) (figura 4). año 1860 una tesis sobre el tema: «An Exposition of the Swedish Movement-Cure» (5, 13-14). Esta obra presentaba dos partes diferenciadas. Los contenidos de la primera parte eran principalmente teóricos y se dividían en tres capítulos: los procesos de nutrición, la contracción muscular y la fisiología del ejercicio general. La segunda parte se titulaba «Terapéutica» y presentaba los tratamientos físicos de diversas patologías: escoliosis, parálisis, disfunciones circulatorias, digestivas, respiratorias y propias de la mujer, deformidades de las extremidades y trastornos del sistema nervioso. Además dedicaba un capítulo especial a las lesiones del pie y del tobillo, haciendo referencia al tratamiento de las diferentes disfunciones articulares, musculares, nerviosas y vasculares que pueden encontrarse los fisioterapeutas tras una lesión en esta región (15) (figura 5). FIG. 4. Portada de la primera publicación en inglés de M. Roth. En los años 1850 la obra de Roth había llamado ya la atención de los médicos americanos (12). Charles Fayette Taylor ( ), tras finalizar sus estudios de medicina en 1856, viajó a Europa y fue alumno del propio Mathias Roth en Londres (13). Regresó a América y ayudado por su hermano George Herman Taylor ( ), que viajaría más tarde al RCIG de Estocolmo, publicó en Nueva York en el año 1857 el primer libro sobre Ling en EEUU: «The movement cure», y más tarde en el FIG. 5. Portada de la segunda edición de The movement cure C.Taylor, 1864 (15). Antes de viajar a Estocolmo, George H. Taylor ya trabajaba en el campo de la Fisioterapia con técnicas de hidroterapia para las disfunciones de ginecología, en una institución conocida como «New York City Water Cure» y había tratado de desarrollar ejercicios terapéuticos para el tratamiento de las mujeres. Los dos hermanos Taylor, al volver de Europa, fundaron en Nueva York el «Improved Movement Cure Institute» que incorporaba el trata- Cuest. fisiot. 2013, 42(E). Monografía. Historia de la evolución de la Fisioterapia ( ):
20 María Fortún-Agud Elena Estébanez-de-Miguel Alazne Ruiz-de-Escudero-Zapico Sara Cabanillas-Barea Silvia Pérez Guillén Carles López-de-Celis La expansión de la Fisioterapia moderna de Ling por el mundo 171 miento con masaje, ejercicios e hidroterapia y fue clave en la difusión del sistema de Ling en Norteamérica (13). El conocimiento de la formación en Fisioterapia del RCIG en el continente europeo estuvo también muy influido por los trabajos publicados en inglés. El consejero de sanidad alemán Eckardt había visitado el RCIG, y a su vuelta en el año 1844 recomendó a los médicos alemanes el estudio del método de Ling, realizando las siguientes declaraciones sobre el RCIG (6,9) : «este establecimiento para médicos 1 es de gran interés, porque es el único en Europa, donde la gimnasia no solo la practican personas sanas o se utiliza como complementaria al tratamiento ortopédico sino que se emplea como medio de curación contra diferentes enfermedades internas y externas» El médico alemán Hermann Eberhard Richter ( ) siguió las directrices del consejero de sanidad y contactó con el sistema de Ling a través de la primera publicación en inglés de In de Betou. Esta obra le hizo interesarse aún más por la formación de Fisioterapia en Suecia, y en el mismo año 1844 acudió al RCIG a recibir la formación de manos de Branting. A su vuelta dio una conferencia para la Sociedad de Ciencias Médicas y Naturales en Dresden, en la que defendía la base científica del sistema de Ling. Sin embargo, ni Eckardt ni Richter estaban completamente de acuerdo con el método sueco. No confiaban en su base filosófica natural y dudaban del efecto que supuestamente producían determinados movimientos (6). El oficial prusiano Hugo Rothstein ( ), por el contrario, fue un firme defensor del sistema de Ling del que no planteaba ninguna objeción ni duda, y admiraba la figura de Ling por haber dado a la gimnasia una fundamentación sólida y haberla convertido en un arte. En el año 1843 visitó Suecia por cuestiones relacionadas con su trabajo como escritor y militar y conoció la gimnasia de Ling. A su vuelta publicó en la revista «Der Staat» un artículo titulado «Die Gymnastik in Schweden und Ling s System der Gymnastik» (La gimnasia en Suecia y el sistema Ling de gimnasia). Este artículo llamó la atención del ministro de defensa prusiano Von Boyen, y envió tanto a Rothstein como al alférez Techow a realizar la formación completa del sistema Ling al RCIG de Estocolmo. Esta formación en el RCIG llevó a Rothstein a una fuerte relación de amistad con el director del RCIG, Branting y con el profesor del RCIG, Georgii, que estimuló el interés de Rothstein en introducir el sistema de Ling en Alemania. Con este objetivo, Rothstein tomó dos decisiones fundamentales: la acuñación del término alemán «Heilgymnastic» para referirse a la gimnasia médica del sistema Ling y la fundación del «Central-Institut fur den gymnastischen Unterricht der Armee» (Instituto Central para las clases de gimnasia de la armada) en Berlín, donde comenzaron las clases en el año 1847, pero tuvieron que ser interrumpidas por la revolución de marzo de 1848 y no se reanudaron hasta el 1 de octubre de A partir de esa fecha las clases se impartieron en otro establecimiento y el nombre del instituto cambió a «Königliche Central-Turnanstalt» (Real Establecimiento Central de Gimnasia). En este centro además de personal militar se formaban profesores de educación física de diferentes colegios e institutos (6, 16). Albert Constantin Neumann ( ) fue un médico alemán que contactó con Rothstein en la época en la que funcionó el «Central-Institut für den gymnastischen Unterricht der Armee» de Berlín y le mostró su interés por conocer de primera mano el sistema gimnástico de Ling. Sin embargo, Neumann no pudo acudir al RCIG de Estocolmo hasta el año 1850; y en 1851, por encargo del gobierno prusiano, volvió al RCIG y visitó además establecimientos en los que se practicaba la gimnasia de Ling en San Petersburgo y Londres. Cuando regresó a Alemania fundó un instituto de gimnasia médica y pedagógica novedoso en cuanto a que formaba ayudantes para los fisioterapeutas. Además realizó varias publicaciones en la revista «Athenaeum für rationelle Gymnastik» que dirigió junto a Rothstein. Sin embargo, la buena relación entre Rothstein y Neumann se rompió ya en el año 1856 debido a que Neumann interpretó a su modo las teorías de Ling y realizó modificaciones al sistema de Ling con las que Rothstein no estaba de acuerdo. Esto le supuso el despido como director de la revista «Athenaeum für rationelle Gymnastik» así como la falta de credibilidad de sus teorías por parte de sus compañeros médicos (6,10). En Berlín, capital de Prusia, aún existía en los años 50 del siglo XIX otro conocido instituto gimnástico. En 1. Los fisioterapeutas del RCIG durante el siglo XIX instruían también a los médicos en Fisioterapia, aunque no era necesario estar en posesión del título de medicina para cursar los estudios del RCIG. Cuest. fisiot. 2013, 42(E). Monografía. Historia de la evolución de la Fisioterapia ( ):
21 172 La expansión de la Fisioterapia moderna de Ling por el mundo María Fortún-Agud Elena Estébanez-de-Miguel Alazne Ruiz-de-Escudero-Zapico Sara Cabanillas-Barea Silvia Pérez Guillén Carles López-de-Celis este caso su fundador había sido el médico alemán Moritz Michael Eulenburg ( ) que tras varios intentos fallidos de utilizar la gimnasia de Ling (antes de recibir la formación de director gimnástico) acudió al RCIG de Estocolmo junto con el médico austriaco Melicher. Allí coincidió también con los médicos Berglind y Eichwald que trabajaban junto a Carl Frederich de Ron ( ) en el instituto de gimnástica de San Petersburgo. La principal aportación de Eulenburg al sistema de Ling fue la fundamentación empírica de la gimnasia médica. Explicaba el sistema en base a sus conocimientos sobre fisiología y anatomía y hacía su propia interpretación de los efectos que tenían tanto los ejercicios activos como el tratamiento pasivo. No aceptaba ni la explicación filosófica de Ling ni que la gimnasia médica pudiera ser exitosa en cualquier situación, como defendía Neumann. En su obra «Die Schwedische Heilgymnastik» (Berlin 1853) incluye aquellas patologías y situaciones que podrían tratarse con Fisioterapia y aquellas en las que, en su opinión, estaría contraindicado el tratamiento fisioterápico (ejemplo: las afecciones inflamatorias agudas) (6, 9). Mientras el sistema de Ling se propagaba por Europa, se producían avances en su país de origen. El médico y director gimnástico sueco Gustav Zander ( ) comenzó con el diseño de máquinas de gimnasia con diferentes posibilidades de carga en el año Tal y como se hace con las máquinas de los gimnasios actuales, los usuarios podían ajustar las cargas en función de sus capacidades o nivel de entrenamiento. Pero Zander propugnaba la importancia de la supervisión de su uso por un fisioterapeuta (Doctor en Gimnasia/Director Gimnástico) ya que por su formación, era el profesional que más conocimientos tenía sobre la ciencia del movimiento y su fundamentación (6, 10, 17) (figura 6). El primer instituto Zander se fundó en Estocolmo en el año 1868, y posteriormente se crearon nuevos institutos en Londres, Nueva York, Berlín, Vichy, etc. Además, diferentes profesionales introdujeron en sus propias clínicas las máquinas diseñadas por Zander. En Estados Unidos, por ejemplo, el médico John Harvey Kellogg ( ), al que se conoce más por la invención de los cereales que llevan su nombre, introdujo estas máquinas en su clínica para aumentar las posibilidades de ejercicio físico de sus clientes (8). Sin embargo, la difusión de la mecanoterapia no estuvo libre de críticas; algunos defendían que la gimnasia médica manual no podía ser sustituida por máquinas. El médico Müller hizo en 1894 las siguientes declaraciones (10) : «Naturalmente hay un límite superior para el rendimiento humano que si se sobrepasa sólo puede ser en perjuicio tanto de la persona que realiza el FIG. 6. Máquinas desarrolladas por Gustav Zander ( ) (6). Cuest. fisiot. 2013, 42(E). Monografía. Historia de la evolución de la Fisioterapia ( ):
22 María Fortún-Agud Elena Estébanez-de-Miguel Alazne Ruiz-de-Escudero-Zapico Sara Cabanillas-Barea Silvia Pérez Guillén Carles López-de-Celis La expansión de la Fisioterapia moderna de Ling por el mundo 173 tratamiento como de la que lo recibe. Sí, pero, qué pasa entonces en un quirófano cuando el asistente ha operado tanto que por la tarde del cansancio se le cae el cuchillo de las manos? Se le quita directamente y se construye una máquina que opere y no se canse? - qué absurdo! No! Se pone un segundo asistente, y así ocurre también en el método manual». (Muller, 1894). Las continuas defensas al método manual contribuyeron a que las técnicas manuales continuaran desarrollándose a comienzos del siglo XX. Fruto de este desarrollo fue la obra de James Beaver Mennell ( ): «Physical Treatment by Movement, Manipulation and Massage»del año Mennell impartía clases en el hospital de St. Thomas de Londres sobre la terapia del masaje y contaba en sus clases con la ayuda del fisioterapeuta formado en el RCIG Edgar Ferdinand Cyriax ( ). Este último también publicó varias obras en las que se observa su admiración por los métodos del director gimnástico del RCIG: Jonas Henrik Kellgren (14). J.H. Kellgren ( ) había estudiado en el RCIG de Estocolmo hasta 1865 y posteriormente se había dedicado especialmente a la rama de la gimnasia médica del sistema de Ling. Profundizó en el estudio del tratamiento articular, haciendo especial hincapié en la articulación occípitoatloidea, y del tratamiento neural lo que hizo que se le conociera como «manipulador del nervio» (18). Kellgren fue uno de los fisioterapeutas más conocidos en el mundo y su sistema de tratamiento manual se conoció como «kellgrenismo». Abrió clínicas en Gotha, Nordeney, Baden-Baden, París, Sanna y Londres. La clínica de Londres fue una de las más destacadas y recibía pacientes de todo el mundo, incluso del continente americano. Uno de sus clientes más conocidos fue el escritor norteamericano Mark Twain [pseudónimo de Samuel Langhorne Clemens ( )]. S.L. Clemens (Mark Twain) había viajado a Europa para que J.H. Kellgren tratara a su hija Jean, que padecía epilepsia. Previamente, los hermanos Taylor, introductores de la Fisioterapia de Ling en Norteamérica, habían tratado a la mujer de S.L. Clemens (Olivia Langdon Clemens) en su clínica de Nueva York. Todo parecía indicar que Olivia Clemens sufría la enfermedad de Pott, cuyos síntomas y evolución consiguió mitigar gracias al tratamiento propuesto por el hermano Charles Taylor (fue la primera persona en desarrollar un tratamiento viable para esta enfermedad (20)). Los hermanos Taylor habían recomendado a la familia Clemens las técnicas del director gimnástico sueco J.H. Kellgren para el tratamiento de su hija. Tras viajar a Europa y recibir el tratamiento manual de J.H. Kellgren, S.L. Clemens observó que presentaba muchas similitudes con lo que se conocía con el nombre de osteopatía en EEUU (4). Así queda reflejado en sus declaraciones: «Mi temperamento está hoy bajo una fuerte presión, he encontrado que el sistema de Kellgren (bajo el nuevo nombre de «Osteopatía»), está siendo practicado en todo América! Si lo hubiera sabido solo en septiembre en vez de ayer, nos habríamos quedado viviendo en Nueva York el 1 de octubre [ ] Solo estamos aquí para que Jean reciba el tratamiento de Kellgren, que podríamos obtener en varios puntos de Nueva York; y ahora estamos aquí atados hasta abril o mayo, porque hemos alquilado el piso para 7 meses y medio y pagamos la mitad de la renta por adelantado. Escribí a mi sobrino sobre el tratamiento y ahora me encuentro con que su madre lo ha estado recibiendo en Buffalo desde hace meses. Ella me envía folletos que muestran que la osteopatía es exactamente el tratamiento de Kellgren» (Clemens, 1899). A pesar de estas similitudes entre el «kellgrenismo» y la osteopatía, S.L. Clemens atribuía un valor especial a los tratamientos de J.H. Kellgren. Así se lo comunicaba en sus cartas a su editor Henry Huttleston Rogers (21) : «Me gustaría haber podido tener aquí al viejo Kellgren de Suecia cuando la señora Clemens fue engañada el 12 de agosto. Sus dos manos valen más que cincuenta osteópatas y cincuenta millones de médicos. Él habría tenido a la señora sana en tres días. Me pregunto si estará todavía viva del todo. Ha sido un ensayo continuo y ha ido de una comida indigesta a otra. Parece una idea estúpida tener a un estudiante 4 años en la Facultad de Medicina para aprender solamente como Cuest. fisiot. 2013, 42(E). Monografía. Historia de la evolución de la Fisioterapia ( ):
23 174 La expansión de la Fisioterapia moderna de Ling por el mundo María Fortún-Agud Elena Estébanez-de-Miguel Alazne Ruiz-de-Escudero-Zapico Sara Cabanillas-Barea Silvia Pérez Guillén Carles López-de-Celis adivinar -y adivinar mal-. Si en algún momento estoy enfermo de muerte espero que estés conmigo y evites los médicos y me dejes tener una muerte natural» (Clemens, 1902). Lamentablemente, a pesar del reconocimiento que tuvo Kellgren por su práctica clínica, nunca realizó ninguna publicación y fueron sus discípulos los que publicaron trabajos sobre sus métodos de tratamiento (4). El título de la primera obra de Edgar Cyriax, en 1903, «The Elements of Kellgrens Manual Treatment» muestra la admiración que E. Cyriax tenía hacia su maestro, lo que también marcaba el contenido de sus clases. J. Mennell y E. Cyriax impartían técnicas de tratamiento con tracción articular y hacían especial hincapié en la evaluación física previa al tratamiento fisioterapúetico. Mennell en su última publicación señala que síntomas articulares pueden imitar síntomas viscerales, por lo que para un tratamiento exitoso consideraba que era necesaria una exhaustiva exploración previa (4,14) (figura 7). Los hijos de Mennell y Cyriax, John Mc Millan Mennell y James Henry Cyriax ( ), también ejercieron la Fisioterapia, tanto en la clínica como en la docencia, y se interesaron por el estudio de la evaluación fisioterapéutica. Así a J. Cyriax se le atribuyen los test de tensión tisular selectiva claves en la localización de la estructura desencadenante de los síntomas del paciente (14). Dada la importancia de J. H. Cyriax y de sus antecesores más inmediatos en la práctica fisioterapéutica actual, se les dedica en esta publicación un artículo independiente. CONCLUSIONES Desde mediados del siglo XIX el trabajo de difusión del sistema Ling por los directores gimnásticos fue fundamental. El sistema Ling destacaba por su fundamentación científica y se consideraba superior a cualquier otra forma de ejercicio físico en el mundo. Los profesionales que recibían la formación del Royal Central Institute of Gymnastics realizaban aportaciones a las diferentes ramas del sistema. Esto contribuyó a la comprensión de la figura del director gimnástico como educador físico, militar y fisioterapeuta. BIBLIOGRAFÍA 1. Georgii A. A biographical sketch of the Swedish poet and Gymnasiarch, Peter Henry Ling. London; Ottosson A. Als Orthopäden noch Physiotherapeuten waren, oder warum es Physiotherapeuten an Geschichtsbewusstsein mangelt-verhältnis von Orthopädie und Physiotherapie in Schweden im 19. Jahrhundert - Teil 1. Manuelle Therapie 2010; 14: Ottosson A. Als Orthopäden noch Physiotherapeuten waren, oder warum es Physiotherapeuten an Geschichtsbewusstsein mangelt-verhältnis von Orthopädie und Physio- FIG. 7. Imágenes de tratamientos habituales específicos que se incluían en la formación de los directores gimnásticos del RCIG (19). Cuest. fisiot. 2013, 42(E). Monografía. Historia de la evolución de la Fisioterapia ( ):
24 María Fortún-Agud Elena Estébanez-de-Miguel Alazne Ruiz-de-Escudero-Zapico Sara Cabanillas-Barea Silvia Pérez Guillén Carles López-de-Celis La expansión de la Fisioterapia moderna de Ling por el mundo 175 therapie in Schwedenim 19. Jahrhundert -Teil 2. ManuelleTherapie 2010; 14: Ottosson A. The Manipulated History of Manipulations of Spines and Joints? Rethinking Orthopaedic Medicine Through the 19th Century Discourse of European Mechanical Medicine. Medicine Studies 2011; 3(2): Ottosson A. The first historical movements of kinesiology: scientification in the border line between physical culture and medicine around Int J Hist Sport 2010; 27(11): Schöler JH. Über die Anfänge der Schwedischen Heilgym nastik in Deutschland: ein Beitrag zur Geschichte der Kranken gymnastikim 19. Jahrhundert; Roth M. Movements or exercises according to Ling's system for the development and strengthening of the human body.groombridge & Sons, Paternoster Row; Hopkins MB, Fonda B. Balneological discourse in Scandinavian Literature: Pehr Henrik Ling, HenrikIbsen and Gustav Wied Eulenburg M. Die Schwedische Heil-Gymnastik. Berlín: Hirschwald; Riechardt S. Arbeitsteilungund Geschlechter konstruktion in der physiotherapeutischen Berufsentstehung. Berlin: Diplomarbeit an der Humboldt-Universität Berlin Cyriax E. Physical Education. Br Med J 1936; 1(3936): Park RJ. Biological thought, athletics and the formation of a man of character : The International Journal of thehistory of Sport 2007; 24(12): Chikly BJ. Manual techniques addressing the lymphatic system: origins and development. J Am OsteopathAssoc 2005 Oct; 105(10): Pettman E. A history of manipulative therapy. The Journal of manual & manipulative therapy 2007; 15(3): Taylor CF. Theory and practice of the movement cure. Lindsay & Blakiston; Park RJ. Physiologists, Physicians and Physical Educators: Nineteenth Century Biology and Exercise. Journal of Sport History 1987; 14(1): Bakewell S. Medical gymnastics and the Cyriax collection. Med Hist 1997; 41(4): Ottosson A. Wurde die Geschichte der Manipulation von Wirbelsäule und Gelenken manipuliert?. ManuelleTherapie 2012; 16: Ottosson A. Sjukgymnasten-varttog han vägen?: en undersökning av sjukgymnastyrkets maskulinisering och av maskulinisering Göteborg University; Skandera-Trombley LE. Mark Twain in the Company of Women: University of Pennsylvania Press; Twain M, Rogers HH, Leary LG. Mark Twain s correspondence with Henry Huttleston Rogers: : Univ. of California Press; Cuest. fisiot. 2013, 42(E). Monografía. Historia de la evolución de la Fisioterapia ( ):
25 176 Original James Cyriax y la Fisioterapia James Cyriax and Physiotherapy José Miguel Tricás-Moreno. Doctor en Fisioterapia. Profesor Titular de la Universidad de Zaragoza. Ejercicio libre de la profesión. Zaragoza. España Elena Bueno-Gracia. Diplomada en Fisioterapia. Profesora Asociada de la Universidad de Zaragoza. Zaragoza. España Sandra Jiménez-del Barrio. Diplomada en Fisioterapia. Investigadora del UIF y Ejercicio libre de la profesión. Zaragoza. España Octavio García-Santesteban. Diplomado en Fisioterapia. Investigador del UIF y Ejercicio libre de la profesión. Zaragoza. España Silvia Pérez-Guillén. Diplomada en Fisioterapia. Investigadora del UIF y Ejercicio libre de la profesión. Zaragoza. España María Fortún-Agud. Graduada en Fisioterapia. Investigadora del UIF y Ejercicio libre de la profesión. Zaragoza. España Institución: Unidad de Investigación en Fisioterapia de la Universidad de Zaragoza (UIF). Correspondencia José Miguel Tricás Moreno jmtricas@unizar.es RESUMEN James H. Cyriax ( ) es conocido en todo el mundo como el «padre de la medicina ortopédica». Nieto de uno de los directores gimnásticos (educadores físicos y fisioterapeutas) más destacados en la historia del Royal Central Institute of Gymnastics (RCIG) de Estocolmo, Jonas Henrik Kellgren, e hijo de directores gimnásticos también formados en el RCIG (Edgar Cyriax y Annjuta Kellgren), estas fueron raíces familiares que marcaron claramente su desarrollo profesional. El trabajo y la obra de J. Cyriax se fundamenta en gran medida en los principios de evaluación y tratamiento de la profesión de los directores gimnásticos. A comienzos del siglo XX se produjeron dos acontecimientos clave en la historia de esta profesión de directores gimnásticos que hicieron que J. Cyriax tuviera que renunciar a sus raíces familiares y supeditar el cuerpo de conocimiento científico de esta profesión a la medicina ortopédica: por un lado la desestructuración del título de Director Gimnástico en dos profesiones independientes, Educación Física y Fisioterapia, quedando esta última totalmente subordinada a la profesión médica; y por otro lado la llegada a Inglaterra de los osteópatas procedentes de América, que reclamaban la independencia de su profesión al margen de la Fisioterapia. Este contexto de tensiones políticas inter e intra-profesionales obligó a J. Cyriax a incluir todo el cuerpo de conocimiento heredado de sus antecesores bajo una denominación nueva: la Medicina Ortopédica. Aún habiendo subordinado la profesión de Fisioterapia a la Medicina Ortopédica, J. Cyriax trabajó posteriormente para reforzar la autonomía e independencia de la figura del fisioterapeuta en la evaluación, diagnóstico y tratamiento de los pacientes con disfunciones de las partes móviles. Diseñó un sistema de evaluación lógica y sistemática al que denominó «evaluación mediante tensión tisular selectiva», y contribuyó al entrenamiento de los fisioterapeutas en las habilidades y destrezas necesarias para llevar a cabo un diagnóstico físico y un tratamiento efectivo. También contribuyó a la formación de muchos fisioterapeutas en las técnicas de manipulación articular. Sus contribuciones influyeron significativamente en el desarrollo de la especialidad de Terapia Manual Ortopédica, cuando en 1973 en Gran Canaria, participó como examinador de los fisioterapeutas que al año siguiente fundaron la Federación Internacional de Fisioterapeutas Manuales/Manipulativos Ortopédicos (IFOMPT). Palabras clave: Fisioterapia, Ortopedia, Cyriax. Cuest. fisiot. 2013, 42(E). Monografía. Historia de la evolución de la Fisioterapia ( ):
26 177 José Miguel Tricás-Moreno Elena Bueno-Gracia Sandra Jiménez-del Barrio Octavio García-Santesteban Silvia Pérez-Guillén María Fortún-Agud James Cyriax y la Fisioterapia ABSTRACT James H. Cyriax ( ) is knwon throughout the world as the «father of Orthopedic Medicine». Grandson of one of the most relevant gymnastic directors (physical educators and physical therapists) of the history of the Royal Central Institute of Gymnastics (RCIG) of Stockolm, Jonas Henrik Kellgren; and son of two other gymnastic directors educated at the RCIG (Edgar Cyriax and Annjuta Cyriax), these family roots significantly determined his professional development. The work of J. Cyriax is based to a great extent in the evaluation and treatment principles of the gymnastic directors profession. At the beginning of the 20th century, two key events in the history of this gymnastic directors profession took place and forced J. Cyriax to give up his family roots and subject the scientific body of knowledge from the gymnastic directors to Orthopedic Medicine: on one hand the de-construction of the Gymnastic Director certificate in two independent professions, Physical Education and Physical Therapy, being the latter subordinated to the medical profession; and on the other hand, the arrival of osteopaths from America in England, who claimed the independence of their profession from Physical Therapy. This context of inter and intra-professional political fights forced J. Cyriax to include the whole body of knowledge inherited from his predecessors under a new denomination: Orthopedic Medicine. Although subjecting Physical Therapy to Orthopedic Medicine, J. Cyriax worked hard to reinforce the figure of the physical therapist as an independent and autonomous professional, responsible for the assessment, diagnosis and treatment of patients presenting dysfunction in the mobile estructures. He developed a logical and systematic evaluation system called «evaluation with selective tissue tension» and he contributed to the physical therapist s training in the necessary skills to perform a physical diagnosis and effective treatment. He also contributed to the education of many physical therapists in joint manipulation techniques. His contribution significantly influenced the development of the Orthopedic Manual Therapy specialization, when in 1973 in Gran Canaria, he participated as an examiner of the physical therapists who founded the International Federation of Orthopedic Manual/Manipulative Physical Therapists (IFOMPT) the following year. Key words: Physical Therapy, Orthopedics, Cyriax. INTRODUCCIÓN En este mundo de referencias sobre los benefactores de la Fisioterapia sin ser fisioterapeutas y búsqueda de las identidades históricas de la Fisioterapia, llama poderosamente la atención por encima de todos James Cyriax. Conocido en todo el mundo como el «padre de la Medicina Ortopédica», su gran obra ha constituido y constituye una referencia permanente en la formación de Fisioterapia por parte de los fisioterapeutas y los que no son. Pero tras este hecho surgen muchas preguntas. Por qué James Cyriax defiende la Fisioterapia?, por qué otros colectivos quieren apropiarse de la imagen y emular a James Cyriax como jefe o protector paternal de los fisioterapeutas? Este artículo pretende dar respuesta a estas preguntas, describiendo el trasfondo de lucha de profesiones y del posicionamiento del conocimiento ancestral heredado del abuelo de J. Cyriax y de sus padres. Además, se argumentará el deseo de J. Cyriax de trasmitir este conocimiento a los verdaderos destinatarios del mismo, los fisioterapeutas. OBJETIVO GENERAL Describir y analizar los vínculos de James Cyriax con la Fisioterapia, sus aportaciones más relevantes en el campo de la medicina ortopédica así como su apoyo hacia la figura del fisioterapeuta en el desarrollo de la profesión. MATERIAL Y MÉTODO Estudio descriptivo de corte historiográfico. El estudio se fundamenta en una recopilación de textos clásicos impresos y de estudios de investigación obtenidos de bases de datos de Medicina y Fisioterapia. Cuest. fisiot. 2013, 42(E). Monografía. Historia de la evolución de la Fisioterapia ( ):
27 178 James Cyriax y la Fisioterapia José Miguel Tricás-Moreno Elena Bueno-Gracia Sandra Jiménez-del Barrio Octavio García-Santesteban Silvia Pérez-Guillén María Fortún-Agud RESULTADOS Y DISCUSIÓN James Henry Cyriax ( ) (figura 1), conocido como el «padre» de la Medicina Ortopédica nació en Londres en el seno de una familia de directores gimnásticos (fisioterapeutas y educadores físicos) de reconocido prestigio: su abuelo materno, J.H. Kellgren, su madre Annjuta Kellgren y su padre, Edgar Cyriax estudiaron y finalizaron la formación en Medicina Gimnástica en el Royal Central Institute of Gymnastics de Estocolmo (RCIG). Esto claramente marcó su carrera profesional (1). Jonas Henrik Kellgren ( ) fue uno de los directores gimnásticos más destacados de la historia del RCIG, especialmente por su labor misionera de difusión de la profesión de director gimnástico en Europa. Su tratamiento manual, acuñado internacionalmente con el nombre de «Kellgrenismo», se consideraba tan efectivo, que pacientes de todo el mundo acudían a sus clínicas a recibir su tratamiento. Lamentablemente, J.H. Kellgren no realizó ninguna publicación, encargándose sus discípulos y sucesores de esta labor (2). El abuelo paterno de J.H. Cyriax, Julius Friedrich Theodor Cyriax ( ), también estuvo vinculado al campo de las ciencias de la salud. Farmacéutico alemán, se trasladó a Inglaterra para dedicarse a la venta y fabricación de salicilatos que pronto fueron utilizados para el tratamiento de disfunciones musculoesqueléticas. Además, mantenía una estrecha relación con el director gimnástico J.H. Kellgren ya que acudía con regularidad a recibir sus tratamientos manuales (1). FIG. 1. James Henry Cyriax ( ) (1). El padre de J.H. Cyriax, Edgar Ferdinand Cyriax ( ), fue autor de numerosas publicaciones sobre el tratamiento de distintas patologías mediante la gimnasia médica que estudió en el RCIG de Estocolmo. Entre estas publicaciones destaca la llevada a cabo en 1903 bajo el título de «The Elements of Kellgrens Manual Treatment» (figura 2) claro reflejo de la admiración por su profesor del RCIG de Estocolmo y suegro J.H. Kellgren (3). FIG. 2. «The elements of Kellgren s manual treatment», de Edgar Ferdinand Cyriax (1903) (4). E.F. Cyriax trabajó como director gimnástico en Inglaterra junto con el médico James Beaver Mennell ( ) en el hospital St. Thomas de Londres, impartiendo clases sobre terapia del masaje y también como profesor titular en el «Central Institute for Swedish Gymnastics» de Londres (3). Posteriormente estudió medicina y se licenció en la Universidad de Edimburgo en el año 1898 (5) (figura 3). La madre de J.H. Cyriax, Annjuta Kellgren Cyriax ( ), nació en Londres pero su familia procedía de Suecia y del mismo modo que su marido E.F. Cyriax, obtuvo la titulación de directora gimnástica en el RCIG de Estocolmo. Trabajó en el departamento de medicina física de la Universidad de Oxford y como E.F. Cyriax, defendía la necesidad de una colaboración entre fisioterapeutas y cirujanos, ya que no todas las disfunciones podían solucionarse con cirugía. Defendía además la necesidad de una formación específica y científica en técnicas manuales que supondría que los pacientes dejaran Cuest. fisiot. 2013, 42(E). Monografía. Historia de la evolución de la Fisioterapia ( ):
28 179 José Miguel Tricás-Moreno Elena Bueno-Gracia Sandra Jiménez-del Barrio Octavio García-Santesteban Silvia Pérez-Guillén María Fortún-Agud James Cyriax y la Fisioterapia E. F. Cyriax McClintock (1919). Con ella tuvo dos hijos más, Peter (1950) y Oliver (1953). Patricia Cyriax, más frecuentemente conocida como «Patsy» es la responsable de que se hayan conservado los trabajos de James H. Cyriax. Juntos aparecen como autores de la obra «Cyriax's illustrated manual of orthopaedic medicine» (1, 10-11) (figura 4). UNIVERSITIES AND COLLEGES UNIVERSITY OF EDINBURGH FIG. 3. Estudiantes de la Universidad de Edimburgo que se licenciaron en medicina en el año 1898 (5). de acudir a los bonesetters sin una educación formal (6). Entre sus artículos científicos llama la atención uno publicado en el año 1932, en el que describe una serie de ejercicios para el trabajo de la musculatura del suelo pélvico tras el parto, en los que hace referencia al profesor y fundador del RCIG, Pehr Henrik Ling, como autor de los mismos (7). Este tratamiento de las disfunciones ginecológicas interesó también a una de las hermanas de J.H. Cyriax, Anna Violet Cyriax (1907-?), que también estudió en el RCIG de Estocolmo. Publicó un trabajo sobre el ejercicio físico y la menstruación señalando la existencia de un aumento de la movilidad lumbar durante la menstruación, y recomendando la realización de ejercicios de estabilización de la columna lumbar más que de movilización (8). J.H. Cyriax estudió medicina en la Universidad de Cambridge y posteriormente en la Escuela de Medicina del Hospital St. Thomas, graduándose en el año 1929 (9). En el año 1938 se doctoró en medicina con un trabajo que llevaba por título: «The pathology and treatment of chronic sprain of the elbow» (La patología y el tratamiento del esguince crónico de codo). Un trabajo posterior sobre el mismo tema le llevó a ganar en el año 1943 el premio Heberden (1). Se casó en dos ocasiones, primero con Leonora Rosina Anna Capello ( ), primera abogada mujer en Italia, con la que tuvo dos hijos, George (1935) y Camilla (1939). Posteriormente, en el año 1947, se casó con la fisioterapeuta Patricia Jane FIG. 4. Segunda edición del libro de J.H. Cyriax y P.J. Cyriax: «Illustrated Manual of Orthopaedic Medicine» (11). A partir de los años 20 y 30 se produjeron una serie de acontecimientos que cambiarían radicalmente la forma de actuar de J.H. Cyriax. Y no sólo esto, sino que también modificaría el rumbo de la profesión de Fisioterapia. Estos acontecimientos se iniciaron en dos puntos estratégicos: por un lado en el RCIG de Estocolmo y por otro en Inglaterra (2). La reforma del RCIG de Estocolmo (Suecia) Desde los inicios del RCIG, los médicos ortopedas suecos que defendían y desarrollaban la especialización en Ortopedia al margen de la Medicina Gimnástica, promovieron políticas para debilitar la profesión de Directores Gimnásticos. Sin embargo, esto no se hizo muy evidente hasta comienzos del siglo XX. En 1864 se reconoció al RCIG como institución responsable y competente de la formación de director gimnástico (Educación Física y Fisioterapia). Esta reglamentación no solo tra- Cuest. fisiot. 2013, 42(E). Monografía. Historia de la evolución de la Fisioterapia ( ):
29 180 James Cyriax y la Fisioterapia José Miguel Tricás-Moreno Elena Bueno-Gracia Sandra Jiménez-del Barrio Octavio García-Santesteban Silvia Pérez-Guillén María Fortún-Agud taba de otorgar al RCIG la competencia de la formación de médicos en aspectos de Fisioterapia, sino de la formación de un nuevo perfil de profesionales médicos que trabajara junto a los fisioterapeutas. Los fisioterapeutas no estaban dispuestos de ningún modo a trabajar como subordinados de los médicos sin apenas formación en Fisioterapia. El RCIG se había convertido en un baluarte para la Fisioterapia, independiente y protegido por el gobierno sueco (12). En 1913, el médico ortopeda y director gimnástico Patrick Haglund ( ) fue nombrado primer profesor de ortopedia en el Instituto Carolingio. P. Haglund consideraba la cirugía como el método más efectivo de tratamiento de los discapacitados, y no era partidario de que la Fisioterapia y la medicina ortopédica fuesen de la mano. Tenía claro que los médicos no podían ganar la supremacía en el campo de la medicina mecánica mientras la formación de los fisioterapeutas fuera científica y estuviera en manos del RCIG, donde tradicionalmente se había otorgado preferencia a la medicina interna sobre la cirugía. P. Haglund quería que los ortopedas fueran responsables de la cirugía y los fisioterapeutas de la rehabilitación. Cuando lo consiguiera, podría establecer un nuevo rango público. Los cirujanos se encargarían de llevar a cabo los diagnósticos y prescribirían los tratamientos correspondientes, y los fisioterapeutas acatarían sus indicaciones y decisiones. En 1934 lideró la reforma que tuvo lugar en el RCIG con el objetivo de independizar la formación de Fisioterapia de la de Educación Física, relegando a los fisioterapeutas a ser los subordinados de los cirujanos y médicos ortopedas 1. A partir de entonces los educadores físicos nunca más se formaron en Fisioterapia y viceversa. La profesión de Fisioterapia sería responsabilidad del Instituto Carolingio (Facultad de Medicina) y nunca más del RCIG. El sistema Ling- Kellgren (así conocido por la profesión médica y el pueblo sueco) caería en el olvido (12). La amenaza de la osteopatía procedente de América Durante los años 1920 y 1930 los osteópatas comenzaron a invadir Inglaterra. Perseguían el objetivo de convertirse en una profesión independiente con un cuerpo de conocimiento propio. J. Cyriax criticaba la actitud de los osteópatas que frecuentemente cortejaban al gobierno británico para conseguir su objetivo. Esta crítica resulta evidente en la mayoría de sus trabajos. Parecía que la historia se repetía de nuevo: un nuevo sistema Ling-Kellgren, pero bajo una nueva denominación, la Osteopatía, llamaba la puerta de la comunidad médica científica. J.H. Cyriax cuyos tratamientos se basaban en las técnicas utilizadas por sus antecesores del RCIG (en especial en las técnicas de su abuelo J.H. Kellgren que en esos momentos habían perdido estatus académico y social), no podía permitir que todo su trabajo quedara en manos de una profesión tan debilitada como la Fisioterapia. No podía defender su posición desde el puesto de fisioterapeuta ya que necesitaba un escudo mucho más potente para proteger su cuerpo de conocimiento único (2). Por esta razón decidió eliminar de la historia a sus antepasados (directores gimnásticos) y considerar la figura de Hipócrates como su máximo exponente. Y escogió el prefijo de ortopeda. Su trabajo anterior como cirujano ortopédico fue lo que le convenció de la necesidad de crear la figura del médico ortopeda ya que no todas las disfunciones de las partes móviles eran tributarias de un tratamiento quirúrgico. Defendió la importancia de la colaboración entre el médico ortopeda (que junto con sus asistentes, los fisioterapeutas, se dedicarían a la evaluación y tratamiento de los pacientes mediante técnicas manuales) y el cirujano ortopeda (destinado al tratamiento quirúrgico de las partes móviles) (2, 10). Además tenía evidencia de que esta colaboración funcionaba correctamente en otros países como en el caso de España. Allí, S.H. Conesa había descrito cómo en el momento en el que incorporaron los métodos de la medicina ortopédica en su centro de rehabilitación, su coste anual descendió de 24 a 6 millones de pesetas y el 47 % de los pacientes mejoraron en un solo tratamiento (13). De esta forma, en el año 1938 se fundó en el hospital St. Thomas de Londres el primer departamento de 1. La figura del médico ortopeda a la que se hace referencia a lo largo de este artículo corresponde actualmente en España a la del médico especialista en traumatología y ortopedia. Cuest. fisiot. 2013, 42(E). Monografía. Historia de la evolución de la Fisioterapia ( ):
30 181 José Miguel Tricás-Moreno Elena Bueno-Gracia Sandra Jiménez-del Barrio Octavio García-Santesteban Silvia Pérez-Guillén María Fortún-Agud James Cyriax y la Fisioterapia medicina ortopédica (anteriormente Departamento de Medicina Gimnástica y Masaje). Este nuevo departamento comprendía una sección de electro-diagnóstico y otra sección de masaje, que complementaban al de cirugía ortopédica. J.H. Cyriax se encargó de la sección de masaje de este departamento desde el primer momento (10). Así, este departamento de medicina ortopédica del Hospital St. Thomas, en el que se aplicaban las técnicas de sus antecesores del RCIG, constituiría el nuevo origen de la terapia manipulativa ortopédica bajo la nueva organización de la profesión (2). A partir de entonces, J.H. Cyriax se haría llamar médico ortopeda especialista en medicina ortopédica y las manipulaciones con base científica que practicaba quedarían en manos de médicos ortopedas y fisioterapeutas que podrían aprenderlas para realizarlas como asistentes de los primeros. Esto le ayudaría también a que la medicina ortopédica tuviera siempre un prestigio superior a la osteopatía que llegaba desde Estados Unidos desde los años Dejó las técnicas de manipulación en manos de los médicos, al menos en Europa. Y los fisioterapeutas ya nunca podrían reclamar las manipulaciones con base científica como suyas. O al menos tendrían que esperar durante un amplio periodo de tiempo. Aunque podrían desempeñar el papel de asistentes de los médicos y llevar a cabo las tareas manuales (2). Pese a verse obligado a renunciar a sus antepasados más inmediatos y a subordinar la Fisioterapia a la Medicina Ortopédica, el valor del legado que J.H. Cyriax deja a los fisioterapeutas es de un valor incalculable. Las aportaciones de James Cyriax Si preguntáramos a los fisioterapeutas actuales qué conocen de James Cyriax, probablemente la respuesta sería unánime: su técnica de masaje transverso profundo. Cuando realmente el legado que hace James Cyriax a la Fisioterapia va mucho más allá de la simple aplicación de técnicas aisladas: masaje transverso, manipulación vertebral para reducir un prolapso discal o ejercicios activos. Se trata de un legado de independencia y autonomía de la figura del fisioterapeuta que comienza por la necesidad de llevar a cabo y formular un diagnóstico físico de cada paciente individual. Y es por esta aportación por la que J. Cyriax quería que se le recordase: «Si se me recuerda por algo, espero que sea por mi contribución en el diagnóstico diferencial ortopédico a través de la evaluación de la tensión tisular selectiva» (14). «El único descubrimiento realmente importante que he logrado, y en el que se basa todo mi trabajo, es el método de exploración sistemática de las estructuras móviles mediante tensión selectiva. Espero ser recordado en los próximos años como un trabajador original y llegar a la posteridad por este estudio» (15). Esta predilección por el diagnóstico diferencial la heredó de su antecesor en el St. Thomas Hospital de Londres, el médico ortopeda J. Mennell, que claramente detalló cómo los síntomas de origen torácico podían imitar síntomas de origen visceral. J. Mennell abogaba por la realización de una evaluación exhaustiva previo uso de las técnicas de manipulación vertebral. El empleo de las técnicas de diagnóstico diferencial para indicar el uso de la manipulación vertebral se convertiría en un denominador común en la práctica clínica y en la enseñanza de J. Mennell y posteriormente de J. Cyriax, que contribuiría a la fundación de un método de diagnóstico diferencial lógico y clínicamente razonado que denominó «evaluación de la tensión tisular selectiva». Esta filosofía clínica cambiaría irrevocablemente la forma de pensar, enseñar y practicar de los fisioterapeutas manuales a partir de ese momento (2). Para J. Cyriax, el tratamiento del fisioterapeuta era algo más que el rutinario encendido de lámparas, masajes sobre una amplia región y ejercicios aislados. Defendía que el fisioterapeuta debía estudiar de forma individual a cada paciente, teniendo en cuenta las pequeñas variantes anatómicas de la parte que se trataba y las grandes diferencias en la capacidad para tolerar el dolor de cada paciente. Según J. Cyriax al inicio de cada sesión, el paciente debía ser interrogado para determinar si presentaba alguna modificación de los síntomas. Y cada vez, el fisioterapeuta comenzaría con un examen que permitiese revelar cualquier alteración de los signos físicos. Cuest. fisiot. 2013, 42(E). Monografía. Historia de la evolución de la Fisioterapia ( ):
31 182 James Cyriax y la Fisioterapia José Miguel Tricás-Moreno Elena Bueno-Gracia Sandra Jiménez-del Barrio Octavio García-Santesteban Silvia Pérez-Guillén María Fortún-Agud En cuanto a la aplicación de las técnicas de manipulación articular, J. Cyriax también pensaba que no era aconsejable enseñar la manipulación como algo aislado de la medicina clínica, es decir, como una simple serie de técnicas, sino que debía ser enseñada en conjunto con el examen clínico y el diagnóstico físico del paciente. De lo contrario, el fisioterapeuta se convertiría en un técnico incapaz de realizar distinciones. Esta opinión queda reflejada en el siguiente fragmento de su libro «Textbook of Orthopaedic Medicine. Vol. 1» (15) : «Durante 25 años, es cierto que todos mis alumnos tuvieron una base de manipulación pero en todo ese tiempo puse el acento en la forma en que se hacía el examen clínico, el cual permite tomar una decisión acerca de si está indicada o no la medida. También permite al operador decidir qué tipo de técnica debe emplear, y utilizar su propio entendimiento para apreciar el significado de los cambios más importantes en los signos físicos, a medida que progresa la sesión». Además de la influencia de sus antecesores en el St. Thomas Hospital de Londres, hay otro hecho que contribuyó a que J. Cyriax comenzarse a interesarse por el desarrollo de un sistema de diagnóstico físico. A continuación se expone el fragmento de su libro «Textbook of Orthopaedic Medicine. Vol. 1» donde se describe este acontecimiento: «Entonces como cirujano ortopeda vi un gran número de pacientes cuya radiografía revelaba una variedad de disfunciones óseas. En ellas se alcanzaba un diagnóstico firme y la aplicación del tratamiento definido era la regla. Pero también observé que en muchos otros los hallazgos radiológicos eran negativos o equívocos; existía un vacío entre el diagnóstico y el tratamiento en estos casos. Tras algunos meses me parecía que no existía ningún método satisfactorio para evaluar la función de los tejidos móviles radio transparentes. Dándome cuenta de que aquí estaba el quid del dilema del terapeuta. Me dispuse a desarrollar justo ese sistema» (15). Según J. Cyriax las pruebas radiológicas no constituían una herramienta diagnóstica muy útil para el médico ortopeda. La razón de ello radica en que no ofrecen información acerca del estado de las partes blandas, y sólo permiten valorar lesiones que afectan directamente a las estructuras óseas, como formación de abscesos, tuberculosis, neoplasias o fracturas. Y en muchas regiones, estas últimas alteraciones sólo representan el 1 % de las disfunciones. Defendía que era mucho más peligroso para el paciente, omitir una exploración física adecuada y confiar en las imágenes radiográficas, que hacer lo contrario. Se preocupaba por el gran número de pacientes que acudían a la clínica y al no mostrar ninguna alteración significativa en las pruebas de rayos X, solo se les aplicaba tratamiento paliativo. Enseguida se dio cuenta de que con los rayos X no se podría llegar a un diagnóstico adecuado de estos pacientes y que se necesitaba un sistema de evaluación lógica para poder realizar un diagnóstico y tratamiento específicos (2). Así, para J. Cyriax la clave del éxito en el tratamiento de los pacientes se basaba en la realización de un diagnóstico físico correcto. Diagnóstico que no sólo tenía en cuenta los síntomas del paciente sino que además los relacionaba con los signos clínicos y la función de las diferentes estructuras. Para alcanzar un diagnóstico físico preciso, se debe hacer una rigurosa recogida de la historia clínica del paciente que permita establecer las primeras hipótesis diagnósticas. A continuación se lleva a cabo la inspección del paciente, y posteriormente la palpación. Ésta última debe llevarse a cabo con varios objetivos: detectar cambios tróficos a nivel de la piel, determinar la localización de la estructura y su posible correlación con los síntomas del paciente. La palpación debía llevarse sin movimiento de las estructuras pero también integrando el movimiento articular, muscular, neural (9, 15). Una vez recogida la información de la historia clínica del paciente, la inspección y la palpación, tiene lugar el diagnóstico mediante tensión tisular selectiva, que consta de cinco procedimientos: Evaluación del movimiento activo. Evaluación del movimiento pasivo. Evaluación del movimiento resistido. Evaluación del arco doloroso. Evaluación de sensaciones anómalas. Cuest. fisiot. 2013, 42(E). Monografía. Historia de la evolución de la Fisioterapia ( ):
32 183 José Miguel Tricás-Moreno Elena Bueno-Gracia Sandra Jiménez-del Barrio Octavio García-Santesteban Silvia Pérez-Guillén María Fortún-Agud James Cyriax y la Fisioterapia Este procedimiento sistemático permite realizar una diferenciación y clasificación de la disfunción y/o síntomas del paciente en intra-articulares (estructuras no contráctiles) y extra-articulares (estructuras contráctiles o partes blandas). Además de favorecer el proceso de diferenciación del origen de la disfunción, a través de este procedimiento se alcanza un diagnóstico del tipo de disfunción que existe (si es una disfunción por hipomovilidad, por hipermovilidad o laxitud cápsulo-ligamentosa o cuál es el estado de la musculatura y su capacidad de contracción). Dentro del procedimiento de evaluación del movimiento pasivo, J. Cyriax otorga especial importancia a la sensación terminal del movimiento (sensación final) argumentando que ofrece una información clave para determinar el tipo de disfunción existente y para indicar o contraindicar un determinado abordaje terapéutico. J. Cyriax no se olvida de la exploración del sistema nervioso, destacando la importancia de examinar todo el trayecto del nervio, para detectar el posible lugar de la compresión neural. En esta exploración, la palpación neural ocupa un lugar central (15). Este modelo de diagnóstico físico constituye la base sobre la que, posteriormente, sistemas de terapia manual ortopédica como el sistema australiano (desarrollado por Geoffrey Maitland) y el sistema nórdico (desarrollado por Freddy Kaltenborn) han construido sus procedimientos de evaluación sistemática (16-19). Además de la evaluación de la tensión tisular selectiva, otra de las contribuciones claves de J. Cyriax estuvo relacionada con las técnicas de manipulación articular. Defendía que existían cinco corrientes diferentes de manipulación y las definía de la siguiente forma: La osteopatía, un sistema de curación basado en la idea de que todas las enfermedades son el resultado de luxaciones vertebrales. Este era el postulado original propuesto por A.T. Still hacía un centenar de años. Su argumento consistía en que el hueso desplazado presionaba una arteria vertebral y al privar de irrigación sanguínea al órgano, provocaba la enfermedad. Cuando se le señaló que esto era anatómicamente imposible modificó su hipótesis y habló de presión sobre un nervio. Según sostenía, el nervio dejaba de transmitir los impulsos vitales y provocaba la alteración del órgano inervado. A.T. Still había dado con una verdad parcial que interpretó mal: es cierto que se producían desplazamientos de la columna aunque lo que se mueve es un fragmento de disco y no la vértebra. Esto puede desencadenar síntomas locales o, si existe compresión de la raíz nerviosa, dolor en cualquier punto del dermatoma correspondiente. La quiropraxia, donde sus seguidores utilizan la palpación para localizar el segmento vertebral que se encontraba desplazado. J. Cyriax apuntó que éstos eran los continuadores directos de la idea original de A.T. Still, más que los osteópatas. En general los osteópatas «fuerzan una articulación por acción de palanca a distancia mientras que los quiroprácticos aplican directamente la presión sobre el hueso». Además estos últimos son especialistas en manipular las articulaciones occipital-atlas y atlas-axis. Otra corriente está integrada por los compone-huesos, que eran generalmente campesinos con gran facilidad para la manipulación o que procedían de una familia que la había practicado durante varias generaciones. Su actuación consistía en manipular las articulaciones próximas al lugar en el que se manifiestan los síntomas. Las técnicas de oscilación introducidas por J.H. Kellgren que consistían en vibraciones manuales. Aplicadas también por E. Cyriax en el tratamiento de muchas enfermedades, en su opinión se trataba de un tratamiento demasiado delicado como para que pudiera tener efecto sobre los tejidos resistentes. Por último los métodos de manipulación vertebral del St. Thomas Hospital de Londres. Se trataba de técnicas muy directas con la intención de tratar una lesión real. Se basaban en el descubrimiento de las lesiones de disco como causa primaria de cambios degenerativos y dolor de origen vertebral. El objetivo de las técnicas consistía en reducir un pequeño desplazamiento intra-articular formado por cartílago. No se dirigían a alterar la posición de una vértebra, ya que el análisis radiológico no evidenciaba este desplazamiento (20). Estas técnicas se llevaban a cabo tras efectuar la evaluación clínica de la función de la articulación alterada, de los músculos que la controlaban y de los nervios que se hallaban próximos a ella; relacionando, además, la lesión con los síntomas del paciente. Otra característica importante de la aplicación de estas técnicas era los procedimientos de reevaluación que se llevaban a cabo Cuest. fisiot. 2013, 42(E). Monografía. Historia de la evolución de la Fisioterapia ( ):
33 184 James Cyriax y la Fisioterapia José Miguel Tricás-Moreno Elena Bueno-Gracia Sandra Jiménez-del Barrio Octavio García-Santesteban Silvia Pérez-Guillén María Fortún-Agud tras su aplicación. El éxito de las técnicas estaba determinado por la desaparición de los síntomas y el movimiento asintomático, siendo el «árbitro de este juego el paciente y no el manipulador». Combinaba las técnicas de rotación para conseguir un bloqueo vertebral con impulsos de tracción, ya que esto ofrecía mayor probabilidad de éxito rápido que las técnicas de oscilación o los métodos profanos. Según J. Cyriax la tracción producía los siguientes efectos: 1) aumento de la distancia de separación de las vértebras, permitiendo que el fragmento suelto tuviera un lugar hacia el que desplazarse; 2) alivio del dolor; 3) extensión del ligamento longitudinal posterior ejerciendo una fuerza centrípeta; y 4) aplicar succión también con un efecto centrípeto (21). Sin embargo, J. Cyriax sostenía que la técnica de manipulación (entendida como thrust) no siempre estaba indicada, ya que existían casos en los que la lesión afectaba al núcleo pulposo del disco intervertebral y las técnicas mantenidas de tracción con los efectos descritos anteriormente constituían el tratamiento de elección (20). El apoyo de James Cyriax a la Fisioterapia J. Cyriax defendía que los fisioterapeutas eran los más indicados para efectuar las técnicas de manipulación y que debían recibir un entrenamiento específico en estas técnicas. Según él, conocían la anatomía, estudiaban el movimiento en todos sus aspectos, aprendían la función y la configuración de las articulaciones y los músculos, tenían manos fuertes, sensibles y hábiles, no carecían de sentido práctico y disponían de tiempo y de paciencia. Y los médicos debían ser capaces de reconocer estas habilidades y destrezas así como las opciones terapéuticas de la Fisioterapia (21-22). En 1938 continuó con la tradición de instrucción de las técnicas manuales a los fisioterapeutas que había comenzado su antecesor, el médico ortopeda J. Mennell en el Hospital St. Thomas de Londres. J. Mennell fue durante muchos años presidente de la «Chartered Society of Physiotherapists» (Colegio de Fisioterapeutas) e introdujo la manipulación vertebral en el hospital St. Thomas de Londres en Numerosos fisioterapeutas de todo el mundo acudieron a Londres para formarse en las técnicas que tanto J. Mennell como J. Cyriax enseñaban a los fisioterapeutas. Entre ellos destacan Freddy Kaltenborn y Geoffrey Maitland, que posteriormente contribuirían a la integración de dichas técnicas en sus respectivos sistemas (3, 18). En 1961, G. Maitland recibió, junto a su mujer Anne, un premio de una beca especial de estudios y ambos viajaron a Inglaterra y aprendieron las técnicas de J. Mennell y J. Cyriax. En esta gira estableció amistad con el fisioterapeuta inglés G. Grieve, que también había recibido un entrenamiento exhaustivo en técnicas de manipulación por parte de J. Cyriax. En 1962 presentó un artículo a la Physiotherapy Society de Australia titulado «The Problems of Teaching Vertebral Manipulation», en el que se introdujo una clara diferenciación entre movilización y manipulación (19). Posteriormente, en 1965, G. Maitland fue invitado a participar en Inglaterra como profesor de las técnicas de manipulación. Aprovechó esta ocasión para introducir alguna de sus ideas acerca de cómo pequeños movimientos oscilatorios podrían utilizarse antes de aplicar las técnicas de manipulación. Junto con Jenny Hickling, una de las terapeutas de J. Cyriax más experimentadas, introdujo el uso de diagramas de movimiento para cuantificar el concepto de las barreras de movimiento (3). También destaca en Australia (concretamente en Adelaida) J. M. Ganne, que tras recibir la formación en el hospital St. Thomas enseñó a sus alumnos de la Escuela de Fisioterapia de Adelaida los procedimientos de evaluación y las técnicas de manipulación como componentes de la práctica habitual del fisioterapeuta (21). La admiración de J. Cyriax hacia el fisioterapeuta australiano queda reflejada en el siguiente fragmento de su libro (21) : «Maitland, en Australia empleó impulsos a repetición, de menor frecuencia pero con mayor potencia. No son iguales a las técnicas de movilización que los osteópatas denominan equivocadamente articulación ni tan violentos como la presión que practicar los quiroprácticos. La gran virtud del trabajo de Maitland es su moderación. Este autor no ha hecho un culto de sus técnicas de manipulación; no proclama efectos autonómicos ni las considera una panacea. En realidad, se Cuest. fisiot. 2013, 42(E). Monografía. Historia de la evolución de la Fisioterapia ( ):
34 185 José Miguel Tricás-Moreno Elena Bueno-Gracia Sandra Jiménez-del Barrio Octavio García-Santesteban Silvia Pérez-Guillén María Fortún-Agud James Cyriax y la Fisioterapia aleja de las especulaciones teóricas e insiste en el aspecto práctico de la manipulación. Además afirma: si tal o cual movimiento es doloroso y/o limitado, el fisioterapeuta empleara la manipulación para restablecer el alcance del movimiento sin dolor». J. Cyriax pensaba que no era beneficioso que existieran cinco variantes sobre el tema de la manipulación vertebral. Y afirmaba lo siguiente (21) : «Sólo cuando una persona practique todos estos métodos será posible determinar si uno es mejor que el otro y qué tipo de alteración responde mejor a una serie determinada de técnicas. Las únicas personas que se encuentran en condiciones de utilizar la parte más efectiva de cada método son los fisioterapeutas y por eso he apoyado su preparación. El único que ha llegado a este eclecticismo es el profesor Kaltenborn de Oslo. Su enfoque es un ejemplo que deberían seguir las escuelas fisioterapéuticas de todo el mundo». «En sus cursos, Kaltenborn enseña que ha hallado de bueno en la quiropraxia y la medicina ortopédica sin aferrarse a un rígido adoctrinamiento. Este autor utiliza el enfoque de la medicina ortopédica para el examen clínico y prefiere los métodos de manipulación de efecto unisegmentario. Esto resulta muy significativo puesto que lo que importa es el examen clínico. Es menos importante la manipulación hecha en un sentido o en otro, que cómo identificar las lesiones que se adaptan a aquéllas». A comienzos de la década de 1950, F. Kaltenborn viajó a Londres con su amigo R. Stenses para estudiar con J. Cyriax. Tras recibir la formación, volvió a Noruega y demostró su recién adquiridas habilidades y destrezas en la «Medical Association for Physical Medicine», institución que acordó patrocinar el primer curso que F. Kaltenborn llevaría a cabo como profesor del concepto de Cyriax. Este curso fue impartido a ocho fisioterapeutas en 1954 y fue copatrocinado por la «Physical Therapy Association» de Oslo. Esto supuso el inicio de un cambio significativo en la opinión de la terapia manual por parte de la profesión médica en Noruega. A finales de 1950 muchos médicos noruegos todavía consideraban la terapia manual fuera de la práctica de la medicina y, por lo tanto, no apoyaban su práctica por los fisioterapeutas. En 1955, J. Cyriax visitó Noruega para aprobar los cursos de su concepto y para instruir y examinar a los primeros fisioterapeutas que completaron aquellos estudios. Estos graduados formaron el Grupo Especial Noruego de Manipulación Médica («Spesialgruppe for Medisinsk Manipulasjon»), un creciente grupo de estudio que prácticó y desarrolló posteriormente lo que se convirtió en un concepto especializado de OMT para fisioterapeutas. En 1957 este grupo fue reconocido por el Sistema Nacional de Salud Noruego y recibía el doble del reembolso normal para los tratamientos de Fisioterapia con tracción y manipulación. F. Kaltenborn enseguida buscó el apoyo de los médicos en particular del Dr. Schiotz, que con la publicación de su libro «History of Manipulation» respaldaba la práctica manipulativa de los fisioterapeutas (17). En relación a esto último J. Cyriax destaca en su libro (21) : «Es evidente que un fisioterapeuta empeñoso con un inteligente apoyo médico en el curso de sólo 15 años ha podido cambiar el clima médico en toda Escandinavia en lo que a la manipulación se refiere y asegurado la amplia aprobación médica de su trabajo con los fisioterapeutas». En 1973, J. Cyriax dirigió, junto con otros tres médicos (Harald Brodin, Walter Hinsen y Alan Stoddard) el examen internacional de OMT que tuvo lugar al finalizar el curso de terapia manual de cinco semanas de duración organizado por el profesor F. Kaltenborn en Gran Canaria. Siete fisioterapeutas, entre ellos G. Maitland y F. Kaltenborn, aprobaron este examen internacional y formaron una organización denominada Federación Internacional de Terapia Manual Ortopédica (IFOMT) (3, 18). CONCLUSIONES James H. Cyriax nació en el seno de una familia de reconocidos directores gimnásticos, formados en el RCIG, que claramente marcaron su carrera profesional Cuest. fisiot. 2013, 42(E). Monografía. Historia de la evolución de la Fisioterapia ( ):
35 186 James Cyriax y la Fisioterapia José Miguel Tricás-Moreno Elena Bueno-Gracia Sandra Jiménez-del Barrio Octavio García-Santesteban Silvia Pérez-Guillén María Fortún-Agud (J. H. Kellgren, E. F. Cyriax, A. Kellgren-Cyriax). A partir de 1920, la situación cada vez más crítica en el RCIG donde se consigue fragmentar la profesión de director gimnástico en dos profesiones independientes (Educación Física y Fisioterapia) y la amenaza de los osteópatas procedentes de América, obligaron a J. Cyriax a subordinar la profesión de Fisioterapia a la Medicina Ortopédica. De esta forma J. Cyriax consiguió conservar el valioso legado de sus antecesores aunque tuviera que ser bajo la denominación de medicina ortopédica. Trabajó a lo largo de su carrera profesional en el desarrollo de un procedimiento sistemático y lógico de evaluación y diagnóstico que permitiera identificar la estrategia de tratamiento más efectiva para cada paciente individual. J. Cyriax defendía que los fisioterapeutas debían incorporar este procedimiento en el tratamiento de sus pacientes y no actuar como meros técnicos, sin capacidad de formular un diagnóstico físico y de tomar decisiones clínicas. Además abogó por la formación específica del fisioterapeuta en las técnicas de manipulación articular siendo el profesional más indicado y preparado para su aplicación. El cambio en las competencias del título de Fisioterapia (grado de Fisioterapia) ha permitido perfilar la figura del fisioterapeuta como profesional autónomo e independiente en la evaluación y tratamiento de los pacientes. Es el momento de recoger el legado de J. Cyriax e incorporarlo a la practica clínica cotidiana donde ninguna intervención se aplique sin un diagnóstico previo a través de la exploración sistemática y el razonamiento clínico basado en la evidencia. BIBLIOGRAFÍA 1. Mathews, John A. Cyriax, James Henry ( ), Oxford Dictionary of National Biography, Oxford University Press; Ottosson A. The Manipulated History of Manipulations of Spines and Joints? Rethinking Orthopaedic Medicine Through the 19th Century Discourse of European Mechanical Medicine. Medicine Studies 2011; 3(2): Pettman E. A history of manipulative therapy. The Journal of manual & manipulative therapy 2007; 15(3): Cyriax EF. The Elements of Kellgren's Manual Treatment. Wood; Deas M, Dick W, Dickinson F, Dommipe J. Universities and Collegies. BMJ 1898 July 9: Brownlee D, Major Greenwood D, Chalmers D. X-for instance, promoting circulation, developing muscle. BMJ 1920: Cyriax AK. Genital Prolapse: Value of Exercises. Br Med J 1932; 2(3750): Cyriax V. Exercise and Menstruation. Bulletin-British Association of Sport and Medicine 1964; 1(3-4): Glyn JH. Dr. James Cyriax. Rheumatology 1985; 24(4): Obituary. Br Med J 1985; 291: Cyriax JH. Cyriax's illustrated manual of orthopaedic medicine. Butterworth-Heinemann; Ottosson A. Als Orthopädennoch Physiotherapeutenwaren, oderwarum es Physiotherapeuten an Geschichtsbewusstseinmangelt Verhältnis von Orthopädie und Physiotherapie in Schwedenim 19. Jahrhundert -Teil 2. Manuelle Therapie 2010; 14: Cyriax J. Clinical rheumatology and orthopaedic medicine. Br Med J 1977; 1(6075): Hoke AP. Acceptance Speech for the John McMillan Mennell Service Award of the American Academy of Orthopaedic Manual Physical Therapy. The Journal of Manual & Manipulative Therapy 2007; 15(1): E Cyriax J. Textbook of Orthopaedic Medicine, Volume I. Diagnosis of Soft Tissue Lessions. Harcourt Health Sciences, Kaltenborn Freddy M. Movilización Manual de las Articulaciones. Volumen I Extremidades. OMT España; Kaltenborn Freddy M. Movilización Manual de las Articulaciones. Volumen II Columna. OMT España; Kaltenborn Freddy M. Manipulación-tracción de las extremidades y la columna. Fisioterapia Manual volumen III. OMT España; Maitland G. Manipulación vertebral. Elsevier; Cyriax J. The treatment of lumbar disk lesions. Br Med J 1950; 2(4694): Cyriax J. Textbook of Orthopaedic Medicine, Volume II, Treatment by Manipulation, Massage and Injection. American Journal of Physical Medicine & Rehabilitation 1973; 52(1): Cyriax J. Progress in Physiotherapy. Br Med J 1970; 4(5736): 684. Cuest. fisiot. 2013, 42(E). Monografía. Historia de la evolución de la Fisioterapia ( ):
36 Original años de evolución de la Fisioterapia Manual 200 years of development of Manual Physical Therapy Silvia Pérez-Guillén. Diplomada en Fisioterapia. Profesor Asociada de la Universidad de Zaragoza. Zaragoza. España. Pablo Fanlo-Mazas. Diplomado en Fisioterapia. Profesor Asociado de la Universidad de Zaragoza. Zaragoza. España Natalia Pascual-Lanuza. Diplomada en Fisioterapia. Investigadora de la UIF y Ejercicio libre de la profesión. Zaragoza. España Martín E. Barra-López. Diplomado en Fisioterapia. Profesor Colaborador de la Universidad Internacional de Cataluña. Barcelona. España José Miguel Tricás-Moreno. Doctor en Fisioterapia. Profesor titular de la Universidad de Zaragoza. Zaragoza. España Anders Ottosson. Doctor en Fisioterapia.Profesor de la Universidad de Gothenbug. Gothenburg. Suecia Institución: Unidad de Investigación en Fisioterapia de la Universidad de Zaragoza (UIF). Correspondencia: Silvia Pérez Guillén silviap@unizar.es RESUMEN La Fisioterapia Manual Ortopédica constituye un área de especialización dentro de la Fisioterapia destinada a la evaluación y tratamiento de las disfunciones neuro-músculo-esqueléticas. Está basada en el razonamiento clínico, la evidencia científica y clínica disponible y el abordaje biopsicosocial de cada paciente individual. Utiliza enfoques de evaluación y tratamiento altamente específicos incluidas las técnicas manuales y los ejercicios terapéuticos. Integra toda la información y experiencia de la Terapia Manual aplicada desde la antigüedad, la Fisioterapia Clásica, la Medicina Deportiva, la Medicina Ortopédica, la Osteopatía y la Quiropraxia, aglutinadas bajo un denominador común, la evidencia clínica y científica, para el desarrollo de la especialidad. Tiene su origen en 1813, con los directores gimnásticos del Royal Central Institute of Gymnastics (RCIG) de Estocolmo dirigido por Per Henrik Ling. A mediados del siglo XIX, este instituto se convirtió en un referente mundial para el tratamiento de las diferentes disfunciones tanto agudas como crónicas, y fisioterapeutas y médicos de todo el mundo acudieron a Suecia para formarse en las técnicas y procedimientos de los directores gimnásticos. Las primeras publicaciones no tardaron en aparecer, dotando a la Gimnasia Médica de una fundamentación científica que marcaría su desarrollo posterior. Ya entrado el siglo XX, el hospital St. Thomas de Londres se convirtió en un punto clave para el desarrollo de la Terapia Manual Ortopédica, gracias a los fuertes vínculos con el RCIG sueco. Fisioterapeutas y médicos como J.H. Kellgren, E. Cyriax, J. Mennell y J. Cyriax, entre otros, realizaron enormes contribuciones, desde el punto de vista clínico y científico, al cuerpo de conocimiento de la Terapia Manual Ortopédica. Posteriormente, el director gimnástico y fisioterapeuta Freddy Kaltenborn en los paises del norte de Europa y el fisioterapeuta Geoffrey Maitland en la región australiana llevarían a cabo un proceso de integración de las diferentes las diferentes metodologías y procedimientos de Terapia Manual y colaborarían con otros fisioterapeutas en la formación de una institución oficial, la Federación Internacional de Fisioterapeutas Manuales/Manipulativos Ortopédicos (IFOMPT) encargada de velar por la calidad de la formación en Terapia Manual impartida en los diferentes países. Palabras clave: Historia,Terapia Manual, Medicina Ortopédica. ABSTRACT Orthopedic Manual Physiotherapy (OMT) is an specialization area within Physical Therapy concerned with the evaluation and treatment of neuromusculoskeletal dysfunctions. It is based on clinical reasoning processes, scien- Cuest. fisiot. 2013, 42(E). Monografía. Historia de la evolución de la Fisioterapia ( ):
37 años de evolución de la Fisioterapia Manual Silvia Pérez-Guillén Pablo Fanlo-Mazas Natalia Pascual-Lanuza Martín E. Barra-López José Miguel Tricás-Moreno Anders Ottosson tific and clinical evidence and biopsychosocial approach of each individual patient. It uses highly specific evaluation and treatment approaches, including manual techniques and therapeutic exercises. It integrates all the information and experience from Manual Therapy applied since antiquity, Classical Physical Therapy, Orthopedic Medicine, Osteopathy and Chiropractic, according to scientific and clinical evidence for the development of the speciality. Orthopedic Manual Therapy originates in 1813, with the so called «gymnastic directors» in the Royal Central Institute for Gymnastiks (RCIG) in Stockholm directed by Per Henrik Ling. This institute became, from the mid 19th century, a world model for the treatment of acute and chronic diseases. And physical therapists and medical doctors all around the world moved to Sweden to study the techniques and procedures instructed by the Gymnastik Directors. The first publications would not take a long time to appear, providing the branch of Medical Gymnastic with a scientific basis which would determine its further development. In the 20th century, the St. Thomas Hospital in London became a key point for the development of Orthopedic Manual Therapy due to its strong links to the RCIG. Physical therapists and medical doctors such as J. H. Kellgren, E. Cyriax, J. Mennell and J. Cyriax, among others, performed enormous contributions to the field of Orthopedic Manual Therapy from the clinical and scientific point of view. Later, the gymnastic director and physical therapist Freddy Kaltenborn in the north of Europe and the physical therapist Geoffrey Maitland in the Australian region would develop an integration process of the different Manual Therapy methodologies and procedures and would collaborate with other physical therapists to found an official institution, the International Federation of Orthopedic Manual/Manipulative Therapy (IFOMPT) with the aim of guaranteeing the quality of education in Manual Therapy in the different countries. Key words: History, Manual Therapy, Orthopedics. INTRODUCCIÓN Las investigaciones acerca de la evolución histórica de las profesiones deben ser interpretadas con sumo cuidado y rigor, ya que existe una tendencia por parte de los «vencedores» a establecer lo que debe recordarse en cada caso y aquello que conviene olvidar. En el caso concreto de la historia de la Fisioterapia Manual (inicialmente denominada «Medicina Mecánica» y posteriormente «Fisioterapia Manual Ortopédica»), las constantes y sucesivas disputas surgidas a lo largo de la historia entre los diferentes profesionales han marcado claramente su evolución. En ocasiones, estos conflictos han contribuido a que la información haya sido manipulada y desvirtuada por parte de otras profesiones y metodologías (medicina ortopédica, osteopatía, ) que se han atribuido innovaciones que no les pertenecían, y que posteriormente han probado tener un origen anterior a su existencia. Quizá sea esta una de las razones por la que la mayoría de los fisioterapeutas actuales mantiene la creencia errónea de que la profesión se originó a partir de 1900, en Inglaterra, Suecia y Noruega con las asistentes femeninas de los médicos. Este artículo tratará de demostrar los verdaderos orígenes de la Fisioterapia Manual, su evolución desde 1813 y su consolidación como especialidad dentro de la Fisioterapia bajo la denominación de Fisioterapia Manual Ortopédica. A través de la difusión de esta información esperamos celebrar con todos los lectores el «200 Aniversario de la Fisioterapia Manual» como profesión oficial moderna. OBJETIVO GENERAL Describir el nacimiento, evolución y desarrollo de la Fisioterapia Manual Ortopédica (OMT) desde su origen en 1813 como profesión oficial con identidad científica y clínica propia representada por la figura del «director gimnástico», hasta la actualidad, donde se está comenzando a perfilar la figura del fisioterapeuta manual ortopédico como especialista en el área de la Fisioterapia Manual dentro de la Fisioterapia. MATERIAL Y MÉTODO Estudio descriptivo de tipo historiográfico realizado a partir del análisis de fuentes bibliográficas relacionadas con la Historia de la Fisioterapia, y más específicamente de la Terapia Manual Ortopédica. Las fuentes bibliográ- Cuest. fisiot. 2013, 42(E). Monografía. Historia de la evolución de la Fisioterapia ( ):
38 189 Silvia Pérez-Guillén Pablo Fanlo-Mazas Natalia Pascual-Lanuza Martín E. Barra-López José Miguel Tricás-Moreno Anders Ottosson 200 años de evolución de la Fisioterapia Manual ficas impresas y electrónicas que se han consultado para llevar a cabo la investigación se detallan en el apartado de Bibliografía. RESULTADOS Y DISCUSIÓN Los resultados de esta investigación se presentan estructurados en cuatro apartados diferentes. En el primero se recoge la definición de Fisioterapia Manual Ortopédica entendida como especialidad metodológica dentro del área de la Fisioterapia, tal y como recoge la Federación Internacional de Fisioterapia Manual/Manipulativa Ortopédica (IFOMPT) en su Constitución. El segundo apartado se centra en la evolución y desarrollo de la OMT desde su nacimiento como profesión oficial con identidad científica y clínica propia en 1813 con los «directores gimnásticos» suecos hasta la actualidad. El tercer apartado recoge la fundación y consolidación de las diferentes instituciones encargadas de representar los intereses y objetivos de los fisioterapeutas manipulativos ortopédicos a nivel nacional e internacional. En este apartado se presenta también una breve descripción del proceso de elaboración y aprobación de los Estándares Educacionales Internacionales en OMT, cuyo objetivo fue, y continúa siendo en la actualidad, establecer un marco de competencias específicas teóricas, prácticas y clínicas que garanticen la excelencia académica y clínica en OMT. Por último, se presenta una descripción de los modelos de formación de OMT vigentes en la actualidad así como las diferentes áreas de actuación del fisioterapeuta OMT. Qué es la Fisioterapia Manual Ortopédica? Tal y como recoge la Federación Internacional de Fisioterapeutas Manuales/Manipulativos Ortopédicos en su Constitución, la Fisioterapia Manual Ortopédica (OMT) constituye un área de especialización dentro de la Fisioterapia destinada a la evaluación y tratamiento de las disfunciones neuro-músculo-esqueléticas. Está basada en el razonamiento clínico, la evidencia científica y clínica disponible y el abordaje biopsicosocial de cada paciente individual. Utiliza enfoques de evaluación y tratamiento altamente específicos incluidas las técnicas manuales y los ejercicios terapéuticos (1). La Fisioterapia Manual Ortopédica integra toda la información y experiencia de la Fisioterapia Manual aplicada desde la antigüedad, la Fisioterapia Clásica, la Medicina Deportiva, la Medicina Ortopédica, la Osteopatía y la Quiropraxia, aglutinadas bajo un denominador común, la evidencia clínica y científica, para el desarrollo de la especialidad. La aplicación de OMT se basa en una evaluación integral del sistema neuro-músculo-esquelético del paciente y de sus capacidades funcionales. Esta evaluación está orientada a definir la disfunción que presenta el paciente en los sistemas articular, muscular y nervioso, así como en otros sistemas relevantes, y a explicar la forma en que se relacionan con cualquier discapacidad o limitación funcional como describe la Clasificación Internacional de Funcionamiento, Discapacidad y Salud de la OMS (ICF). De igual modo, la evaluación de OMT trata de diferenciar aquellas situaciones clínicas en las que la intervención de Fisioterapia OMT está indicada o contraindicada, o requieren precauciones especiales, así como aquellas donde las anomalías anatómicas o procesos patológicos limitan o condicionan el uso de los procedimientos de OMT. Finalmente, a lo largo del proceso de evaluación en OMT se discrimina si la situación clínica actual del paciente es tributaria de recibir un tratamiento orientado a disminuir la sintomatología o si por el contrario, el tratamiento puede ir dirigido a la mejora de la función del paciente (2). Cuál ha sido la evolución de la Terapia Manual Ortopédica? El origen de la Fisioterapia Manual (o Medicina Mecánica) Muchos fisioterapeutas actuales mantienen la creencia errónea de que la Fisioterapia Manual se originó hace 100 años, con el entrenamiento de los physician assistants en Inglaterra, Suecia y Noruega a inicios de Sorprendentemente, la Fisioterapia Manual tiene su origen como profesión moderna oficial con identidad científica y clínica propia en 1813, específicamente en Suecia con los denominados directores gimnásticos suecos (gymnastic directors). Estos directores gimnásticos se habían formado en el Royal Central Institute of Gymnastics (RCIG) en Estocolmo (Suecia) bajo la doctrina de su Cuest. fisiot. 2013, 42(E). Monografía. Historia de la evolución de la Fisioterapia ( ):
39 años de evolución de la Fisioterapia Manual Silvia Pérez-Guillén Pablo Fanlo-Mazas Natalia Pascual-Lanuza Martín E. Barra-López José Miguel Tricás-Moreno Anders Ottosson fundador, el director gimnástico Pehr Henrik Ling. Esta doctrina estaba en cierto modo condicionada por los estragos que había ocasionado la guerra contra Rusia a la armada sueca, que la habían dejado profundamente debilitada. P.H. Ling pensó que a través de la gimnasia y de los ejercicios pedagógicos, las tropas suecas encontrarían la forma de recuperar la masculinidad y el orgullo perdidos durante la guerra, así como la solución para restaurar la defensa nacional. Por ello diseñó una formación mucho más «sofisticada» que lo que por aquel entonces se ofrecía en el extranjero, algo más allá de los ejercicios de fortalecimiento: un sistema científico basado en las ciencias naturales, la anatomía, la fisiología y la patología que integraba el tratamiento pasivo de los pacientes y el entrenamiento activo (4). En 1813 la formación que se ofrecía en el RCIG quedó estructurada de la siguiente manera: dos años para la formación completa en educación física (gimnasia pedagógica) y un año para la instrucción completa en Fisioterapia (gimnasia médica). Una vez superados los tres años, se otorgaba el título de Gymnastic Director o Director Gimnástico (4) (figuras 1 y 2). Aunque el RCIG no pertenecía a la Facultad de Medicina de Suecia, el gobierno sueco ofrecía a todos los médicos la posibilidad de recibir la formación en Fisioterapia (medicina gimnástica) y a ser examinados por los fisioterapeutas del RCIG antes de recibir el título oficial definitivo (7). Esto no resultó muy del agrado de los médicos, quienes promovieron políticas para debilitar la profesión del Gymnastik Director, apropiándose de los aspectos clínicos del entrenamiento. Como resultado, la profesión de Gymnastik Director se dividió en dos disciplinas diferentes: como nueva ciencia, que era absolutamente indispensable en todos los intentos de curación y alivio de enfermedades y lesiones. Estos fisioterapeutas manuales FIG. 1. Técnica pasiva de «inhibición del dolor mediante presión» que se enseñaba en la formación del RCIG (4). Pedagogic Gymnast: estos terapeutas fueron entrenados en educación física y deporte. Se trató de un grupo predominantemente integrado por varones que quedó finalmente fuera del control de los médicos. Medical Gymnast o Masseuse: estos terapeutas eran conocidos como «terapeutas del masaje». Sólo era accesible para mujeres, estrategia que emplearon los médicos suecos para debilitar aún más la profesión (3). Una parte también olvidada de la historia de la Fisioterapia es el hecho de que a partir de los años 1830 y hasta entrado el siglo XX los graduados del RCIG (y de otras escuelas suecas) visitaban ciudades, spas y balnearios en el extranjero para promocionar la Fisioterapia FIG. 2. Técnica activa de «sedestación elevada con movimiento circular» aplicada por mujeres cuando se les permitió la entrada en el RCIG. Esta técnica constituyó el prototipo para el diseño de la máquina actual de rotación del torso (5). Cuest. fisiot. 2013, 42(E). Monografía. Historia de la evolución de la Fisioterapia ( ):
40 191 Silvia Pérez-Guillén Pablo Fanlo-Mazas Natalia Pascual-Lanuza Martín E. Barra-López José Miguel Tricás-Moreno Anders Ottosson 200 años de evolución de la Fisioterapia Manual formados en Educación Física y en Fisioterapia fueron los responsables de difundir la profesión por todo el mundo (resto de países europeos y Norteamérica) (4, 5). Expansión de los «directores gimnásticos» por Europa y Norteamérica Gracias a esta «labor misionera», muchos hombres laicos y médicos de diversas nacionalidades acudieron al RCIG para formarse en Medicina Mecánica y las primeras publicaciones científicas no tardaron en aparecer. El primer trabajo escrito de Gimnasia Médica en inglés fue publicado en 1842 por el el Teniente J.G. Betou ( ) alumno del RCIG, que se titulaba «Manipulación Terapéutica; o Medicina Mecánica: tratamiento exitoso de diversas alteraciones del cuerpo humano mediante la aplicación mecánica (Londres)». En 1845 el médico alemán H.E. Richter, publicó «Die Swedische nationale und medicinische Gymnastik (Dresden)» que incluía todas sus experiencias durante sus estudios en el RCIG. Francia no tardó en unirse a la tendencia científica y en 1847 el Teniente C.A. Georgii ( ), Instructor Principal y Profesor en el RCIG publicó su trabajo titulado «Kinésiethérapie ou traitments des maladies selon Ling (Paris)» (6). Muy pronto la gimnasia de Ling también saltó al otro lado del Atlántico. Charles Taylor, un médico americano formado en el RCIG, fue probablemente el primero en publicar un trabajo relacionado con la Fisioterapia de Ling «The Movement Cure» (Nueva York, 1857) y una tesis sobre el tema «An Exposition of the Swedish Movement-Cure» (Nueva York, 1860) (7). Algunos de estos fisioterapeutas fueron famosos en todo el mundo y tanto pacientes como médicos buscaban sus clínicas para que les trataran con las nuevas tendencias de la Fisioterapia. Entre los terapeutas de más éxito estaba el teniente Jonas Henrik Kellgren ( ) residente en Londres. J.H. Kellgren era considerado uno de los más célebres directores gimnásticos de su época, especialmente por su capacidad para curar enfermedades crónicas y agudas. Su reputación como terapeuta manual se conocía en todo el mundo y su terapia se denominaba en algunas ocasiones «Kellgrenismo». Él llevó la Fisioterapia científica de Ling todavía un paso más hacia delante (4). A pesar de que J.H. Kellgren se centró en la evaluación y tratamiento de las articulaciones «dislocadas», la columna vertebral y especialmente en la articulación occipital-atlas, se le conocía como «manipulador del nervio». En este contexto su nombre apareció por primera vez en los años 1870 en una revista científica médica (8). El método de J.H. Kellgren de la manipulación neural parece tener su base en su periodo de residencia en el RCIG, donde se realizaban tratamientos de sistema nervioso mediante técnicas de vibración y presión (9) (figuras 3 y 4). Otro de los personajes más relevantes en la historia de la Fisioterapia Manual fue el yerno de J.H. Kellgren, el médico y fisioterapeuta inglés formado en el RCIG, Edgar F. Cyriax ( ). Defendió una tesis sobre los métodos de J.H Kellgren que tuvo como título «The Elements of Kellgren s Manual Treatment». Se casó con FIG. 3. Técnica de manipulación de la articulación atlas-axis llevada a cabo por J.H. Kellgren, derivadas de su formación en el RCIG (5). FIG. 4. Técnica de compresión del nervio radial en el antebrazo (6). Cuest. fisiot. 2013, 42(E). Monografía. Historia de la evolución de la Fisioterapia ( ):
41 años de evolución de la Fisioterapia Manual Silvia Pérez-Guillén Pablo Fanlo-Mazas Natalia Pascual-Lanuza Martín E. Barra-López José Miguel Tricás-Moreno Anders Ottosson la hija de J.H Kellgren, Annajuta Kellgren, quien también había sido formada en el RCIG y de este matrimonio nació James Cyriax ( ) (3). Aunque la mayoría de los fisioterapeutas actuales lo reconocen como fundador de la Medicina Ortopédica (4), lo que en realidad hizo James Cyriax fue continuar con la larga tradición familiar iniciada en el RCIG, lo que, por supuesto, complementó después con todas sus aportaciones personales. Todos ellos trabajaron en el hospital de St. Thomas en Londres junto con el Dr. Mennell. Eran grandes apasionados de los métodos de J.H. Kellgren y eran muy conscientes de los grandes beneficios que tenían los «ejercicios suecos». Todos ellos enseñaban a los fisioterapeutas las técnicas que habían aprendido y que practicaban, especialmente las técnicas de tracción (3, 10), lo que quedó reflejado en publicaciones científicas, como el primer libro que escribió James Mennell, «Treatment with Movement, Manipulation and Massage (1917)», donde se recogía que había comenzado enseñando las técnicas de tracción a sus «Physician Assistants» femeninas ya en De esta forma, el hospital St. Thomas de Londres se convirtió en un punto clave más en la historia de la Fisioterapia manual con fuertes conexiones con Suecia (4). El enfoque integrador de la Fisioterapia Manual Ortopédica En 1948, el RCIG reabrió su programa de Medical Gymnast a los estudiantes varones, y la escuela de Fisioterapia de Noruega hizo lo mismo pero con el prerrequisito de que los hombres primero completaran los estudios de «Pedagogical Gymnast». El Prof. Freddy Kaltenborn, tras recibir ambas formaciones en Noruega (Medical Gymnastics y Pedagogical Gymnastics) viajó en 1950 al Hospital St. Thomas de Londres para formarse en la técnicas que James Mennell y James Cyriax enseñaban a los fisioterapeutas y posteriormente, en 1954, organizó el primer curso sobre las técnicas de manipulación y tracción de Cyriax que él mismo instruyó. En 1958 comenzó sus estudios en la British School of Osteopathy y cuatro años después, en 1962 asistió al London College of Osteopathy, donde comenzó su colaboración vitalicia con el médico y osteópata Alan Stoddard. Durante este periodo, el Prof. Kaltenborn se unió a un grupo de un médico que instruía en técnicas quiroprácticas. El líder del grupo, el médico Albert Cramer, autor del libro «Lehrbuch der Chiropraktik», reunía a quiroprácticos educados en América (Peper, Illi, Sandberg). Tras un tiempo, el Prof. Kaltenborn también se convirtió en instructor para este grupo. Ante esta diversidad de enfoques y de profesionales responsables de los mismos, el Prof. Freddy Kaltenborn desarrolló una visión integradora de la Terapia Manual para y al servicio de la Fisioterapia. Integró y refinó los conceptos de la Medicina Ortopédica científica de James Mennell y James Cyriax y sus antecedentes suecos, la Osteopatía y la Quiropraxia que junto con las contribuciones que él mismo realizó, fruto de la profundización en la anatomía y biomecánica, conformaron lo que se denominó como «Manuell Terapi ad modum Kaltenborn». James Cyriax y Alan Stoddard trabajaron durante años con el Prof. Kaltenborn para determinar qué herramientas de evaluación y tratamiento de la terapia física, medicina deportiva, medicina ortopédica y osteopatía beneficiarían más la práctica de la Fisioterapia y cuales formarían parte de la formación en Fisioterapia Manual para los fisioterapeutas. Posteriormente, otros Directores Gimnásticos como Olaf Evjenth realizaron importantes contribuciones en el campo del entrenamiento atlético. En particular, abogaba por un entrenamiento intensivo para los pacientes y desarrolló programas que, además de estar destinados al alivio del dolor y mejora del rango de movimiento, valoraban el rendimiento funcional. Olaf Evjenth diseñó también ejercicios específicos para que los pacientes realizaran en su domicilio siguiendo los principios de la automovilización, auto-estabilización y auto-elongación. Este grupo de instructores liderado por el Prof. Kaltenborn pronto descubrió que sin el respaldo de los médicos de cada país, no podrían introducir el curriculum integrador de terapia manual para los fisioterapeutas. Médicos ortopedas como E.H. Schiotz y H. Brodin se convirtieron en un apoyo importante para los fisioterapeutas (3) (figura 5). Desde 1960 en adelante numerosos médicos y fisioterapeutas asistieron a los cursos del Prof. Kaltenborn como alumnos. Entre ellos estaban Stanley Paris, Robin Mc Kenzie, Geoffrey Maitland, Brian Mulligan, Mariano Rocabado y Ola Grimsby. Todos ellos aportaron importantes contribuciones a lo que hoy en día se conoce como la formación en Fisioterapia Manual Ortopédica. Muy pronto, estos fisioterapeutas se establecieron como líderes en Terapia Manual en su país (3). Cuest. fisiot. 2013, 42(E). Monografía. Historia de la evolución de la Fisioterapia ( ):
42 193 Silvia Pérez-Guillén Pablo Fanlo-Mazas Natalia Pascual-Lanuza Martín E. Barra-López José Miguel Tricás-Moreno Anders Ottosson 200 años de evolución de la Fisioterapia Manual FIG. 5. Curso Introductorio de medicina manual, OsloFinse, Cinco instructores con batas blancas: Alan Stoddard (de pie a la altura de la columna), Albert Cramer (sentado detrás de la columna), Arno Sollmann (de pie detrás de Cramer), Freddy Kaltenborn (de pie más alejado a la derecha) y Odd Hagen (de pie alejado a la izquierda). Tres practicantes en trajes oscuros: Bjorn Rosendahl, Suecia (sentado a la izquierda), Olle Nyberg, Finlandia (de pie a la izquierda), Jens Bang, Dinamarca (de pie en el medio atrás)(3). Representación Internacional de la Terapia Manual Ortopédica Fundación de IFOMT En 1967, el Colegio Oficial de Fisioterapeutas de Inglaterra invitó al fisioterapeuta australiano Geoffrey Maitland y a su colega inglés Gregory Grieve a impartir formación a los fisioterapeutas ingleses. El fisioterapeuta Stanley Paris, que anteriormente había asistido a los cursos del Prof. Kaltenborn, aprovechó esta ocasión para reunir a Freddy Kaltenborn, Geoffrey Maitland y Gregory Grieve en la cafetería de un hospital de Londres y diseñar el inicio de una asociación internacional de terapia manual para fisioterapeutas, la Confederación Mundial de Terapia Manual (CMTM). Tres años después, en 1970 en el congreso de la Confederación Mundial de Fisioterapia (WCPT) en Ámsterdam, se volvieron a reunir para formar un comité interno cuyo objetivo final sería la consolidación de un organismo internacional que representase a los terapeutas manuales(11). Freddy Kaltenborn, que defendía que esta organización internacional no tendría ningún sentido si no había unos estándares educacionales de obligado cumplimiento para alcanzar la membresía, organizó en 1973 un curso de terapia manual internacional de 5 semanas para fisioterapeutas en Gran Canaria, España. En este curso se revisaron las técnicas de movilización y manipulación de las extremidades y la columna así como otras técnicas propuestas por médicos ortopedas y cirujanos que se dedicaban a la medicina manual. El curso culminó con un examen dirigido por cuatro médicos: Harald Brodin, que diseñó la parte teórica del examen y James Cyriax, Walter Hinsen y Alan Stoddard que examinaron en la parte práctica a aquellos fisioterapeutas que previamente habían superado la parte teórica. Siete de los fisioterapeutas que aprobaron el examen internacional de OMT formaron una organización denominada International Federation of Orthopedic Manual Therapy (IFOMT)(3). Un año después, en 1974 en Montreal, Canadá, se consolidó oficialmente la organización iniciada el año anterior en Gran Canaria, bajo la denominación de International Federation of Orthopedic Manipulative Therapy (IFOMT). Los responsables de la fundación oficial de esta federación fueron cuatro de los fisioterapeutas que habían superado el examen internacional de OMT en el año anterior: Freddy Kaltenborn, Geoffrey Maitland, Gregory Grieve y Stanley Paris(11) (figuras 6 y 7). En esta reunión de Montreal se acordó por unanimidad elaborar un documento de Estándares Educacionales que tendría como objetivo establecer los requisitos mínimos para alcanzar la membresía oficial de la Federación. Para ello se constituyó un Comité de Estándares formado por Freddy Kaltenborn (Presidente), Gregory Grieve (Co-presidente y responsable del desarrollo de la sección teórica del examen), y Edwards (responsable de la sección práctica del examen) y D. Lamb (responsable de la coordinación del proceso de desarrollo del examen) como miembros. De esta forma, este Documento de Estándares (examen de competencia) representó tanto al enfoque nórdico como al australiano de OMT. El Documento de Estándares Educacionales se finalizaría al año siguiente en Gran Canaria(3,11). FIG. 6. Fundadores de IFOMT, desde la izquierda: G. Maitland, S. Paris, F. Kaltenborn, y G. Grieve, 1974(3). Cuest. fisiot. 2013, 42(E). Monografía. Historia de la evolución de la Fisioterapia ( ):
43 años de evolución de la Fisioterapia Manual Silvia Pérez-Guillén Pablo Fanlo-Mazas Natalia Pascual-Lanuza Martín E. Barra-López José Miguel Tricás-Moreno Anders Ottosson FIG. 7. Extractos del acta de la reunión del Comité de Estándares de IFOMPT (integrado por F. Kaltenborn, G. Grieve, B. Edwards y D. Lamb) de 1975 en Gran Canaria. Este documento recoge los aspectos teóricos, prácticos y clínicos que deberían incluirse entodos los de formación de OMT para cumplir con los requisitos de calidad. Una vez más demuestra el carácter integrador de la Terapia Manual Ortopédica, al incluir diferentes referencias bibliográficas procedentes de la Medicina Ortopédica (J. Cyriax, R. Maigne, J. Mennell), Osteopatía (A. Stoddard) y Fisioterapia Manual (F. Kaltenborn, G. Maitland, S. Paris) (12). Este Documento de Estándares fue presentado y modificado en reuniones posteriores hasta su ratificación en la Asamblea General de la WCPT en Tel Aviv (Israel) en En este momento IFOMT se convierte en el primer subgrupo oficial de la WCPT encargado de la representación de los terapeutas manuales y así como de velar por la excelencia académica y clínica en OMT. En Asambleas Generales posteriores de IFOMT (Christchurch, 1980; Estocolmo,1982; Vancouver, 1984; Cambridge, 1988; Gran Canaria, 1990; Vail, 1992; Lillehammer, 1996; Perth, 2000) el Documento de Estándares fue actualizado de acuerdo a los nuevos avances y desarrollos en el campo de la OMT. Gran parte de este trabajo de actualización estuvo liderado por la fisioterapeuta australiana Gwendollen Jull, que en 1992 asumió la dirección del Comité de Estándares. Desde la fundación de IFOMPT, numerosos países fueron adquiriendo el estatus de miembro oficial a medida que sus programas de formación se iban adaptando y cumpliendo con los Estándares de Formación de la Federación (11). En el año 2005, la Asociación Española de Terapia Manual Ortopédica (OMT-E), con el aval de la Asociación Española de Fisioterapeutas (AEF, en calidad de organización miembro de la WCPT), alcanza el reconocimiento de miembro oficial de IFOMPT, al otorgar IFOMPT la aprobación de los Estándares Educacionales presentados por el Prof. Dr. J.M. Tricás en representación de OMT- E. En la actualidad, IFOMPT está integrada por 22 países de los cinco continentes en calidad de miembros oficiales. OMT en la actualidad IFOMPT y los fisioterapeutas manuales ortopédicos se comprometen a adherirse a la asistencia centrada en el paciente, procedimientos basados en la evidencia y mediciones de resultados. Los fisioterapeutas de OMT son responsables de realizar un diagnóstico clínico físico, decidiendo la idoneidad de un paciente para el tratamiento, reconociendo los factores de riesgo y contraindicaciones, así como identificar las precauciones. También formularán un plan de tratamiento global, llevando a cabo este último de forma completa o como parte de un equipo multidisciplinar. Los fisioterapeutas manipulativos ortopédicos pueden actuar como los principales proveedores de asistencia del paciente o como miembro de un equipo multidisciplinar dentro de un sistema de salud. Cuest. fisiot. 2013, 42(E). Monografía. Historia de la evolución de la Fisioterapia ( ):
44 195 Silvia Pérez-Guillén Pablo Fanlo-Mazas Natalia Pascual-Lanuza Martín E. Barra-López José Miguel Tricás-Moreno Anders Ottosson 200 años de evolución de la Fisioterapia Manual Las habilidades de razonamiento clínico avanzadas son, junto con las habilidades y destrezas manuales, esenciales en la práctica de los fisioterapeutas OMT. Estas destrezas se utilizan dentro de un modelo centrado en el paciente que examina el rol del paciente/cliente dentro de la toma de decisiones como algo central a la práctica. Para poder adquirir e integrar estas habilidades y destrezas, IFOMPT propone un modelo de formación perfectamente estructurado en el que el fisioterapeuta manual alcanzará un perfil profesional que integre los siete roles que lo conformarán como profesional especializado en el área de la Fisioterapia Manual: el fisioterapeuta OMT como experto clínico en la toma de decisiones, docente, comunicador, colaborador, administrador, defensor de la atención en salud y profesional sanitario. Cada una de estas áreas de actuación está perfectamente definida y estructurada en base a las competencias relativas a conocimientos, habilidades y actitudes que el alumno debe adquirir al finalizar la formación. Esto permite la equiparación entre formación internacional del mismo nivel (2). Actualmente esta formación de Máster en OMT se imparte en 22 países (EEUU, Canadá, Australia, Alemania, Japón, Corea, Suecia, Noruega, Finlandia, Italia, Grecia, Francia, España, ) con los mismos estándares de formación. En España, la única formación que cumple actualmente con los Estándares Educacionales de IFOMPT es la formación de «Máster en Fisioterapia Manual Ortopédica» impartido hasta la fecha en la Universidad de Zaragoza. El esquema de la figura 8 muestra cómo la Fisioterapia Manual moderna tiene su origen en 1813 en el RCIG de Estocolmo. Inicialmente esta formación integraba la parte activa del entrenamiento atlético de los pacientes («gimnasia pedagógica» o «educación física», representada en azul) y la parte pasiva de tratamiento FIG. 8. Esquema resumen de los orígenes y evolución de la Fisioterapia Manual Ortopédica (OMT). Cortesía de Freddy Kaltenborn. Cuest. fisiot. 2013, 42(E). Monografía. Historia de la evolución de la Fisioterapia ( ):
45 años de evolución de la Fisioterapia Manual Silvia Pérez-Guillén Pablo Fanlo-Mazas Natalia Pascual-Lanuza Martín E. Barra-López José Miguel Tricás-Moreno Anders Ottosson de los mismos («gimnasia médica», representada en verde) bajo la denominación de «Directores Gimnásticos». Debido a la acción de disgregación llevada a cabo por los médicos ortopedas a mediados del siglo XIX, la profesión de los directores gimnásticos quedó dividida en dos formaciones independientes, la gimnasia pedagógica por un lado y la medicina gimnástica por otro. Habría que esperar hasta 1948 para volver a ver la profesión de Fisioterapia manual integrada bajo la denominación de Fisioterapia Manual Ortopédica. El Prof. Freddy Kaltenborn integró de nuevo los componentes activo y pasivo del tratamiento de los pacientes, toda la información y experiencia de la Fisioterapia Manual aplicada desde la antiguëdad, la Fisioterapia Clásica, la Medicina Deportiva, la Medicina Ortopédica, la Osteopatía y la Quiropraxia, aglutinadas bajo un denominador común, la evidencia clínica y científica. La parte inferior del esquema muestra el proceso de fundación de IFOMPT, la organización dentro de la WCPT que actualmente se encarga de velar por la calidad de la formación en Fisioterapia Manual en los diferentes países así como de representar los intereses de los fisioterapeutas manuales con el objetivo de lograr la excelencia académica y clínica en la especialidad de Fisioterapia Manual dentro de la Fisioterapia. CONCLUSIONES Este articulo recoge de forma precisa y detallada los orígenes y evolución de la Terapia Manual Ortopédica, desde su nacimiento en Suecia en 1813 como profesión moderna estructurada de carácter científico hasta su consolidación en la actualidad como especialidad dentro de la Fisioterapia. Los autores esperan que la información expuesta en este artículo ayude a los fisioterapeutas manuales a conocer de una más forma rigurosa y fiel los antecedentes de su profesión, y que además contribuya a intensificar y consolidar la identidad del fisioterapeuta manual ortopédico como especialista dentro de la Fisioterapia. BIBLIOGRAFÍA 1. Constitución de la Federación Internacional de Fisioterapeutas Manuales/Manipulativos Ortopédicos (IFOMPT); pdf//ifompt_constitution.pdf 2. Documento de Estándares Educacionales de la Federación Internacional de Fisioterapeutas Manuales/Manipulativos Ortopédicos (IFOMPT); site/ifompt/files/pdf/ifomt_edu-cation_standards_and_ International_Monito-ring_ pdf 3. Kaltenborn, F. Fisioterapia Manual Volumen III. Manipulación-Tracción de las Extremidades y la Columna. OMT-España; Ottosson A. Als Orthopäden noch Physiotherapeuten waren, oder warum es Physiotherapeuten an Geschichtsbewusstsein mangelt Verhältnis von Orthopädie und Physiotherapie in Schweden im 19. Jahrhundert - Teil 1. Manuelle Therapie 2010; 14: Ottosson A. Als Orthopäden noch Physiotherapeuten waren, oder warum es Physiotherapeuten an Geschichtsbewusstsein mangelt Verhältnis von Orthopädie und Physiotherapie in Schweden im 19. Jahrhundert -Teil 2. Manuelle Therapie 2010; 14: Ottosson A. The first historical movements of kinesiology: scientification in the borderline between physical culture and medicine around Int J Hist Sport 2010; 27(11): Ottosson, Anders Sjukgymnasten vart tog han vagen? En underso. kning av sjukgymnastyrkets maskulinisering och avmaskulinisering Gothenburg. 8. Branting s speeches , vol. 6, GCI:s Enskilda arkiv, Riksarkivet (National Archives): Ottosson (2005, pp ), Park (1992, pp ). See also: Shioler (2005, pp ). 9. E.G. Professor Branting s speeches, , GCI s enskilda arkiv, vol. 6, RA (National Archives). All Branting s speeches during exams ( ) are preserved. They are rarely paginated. From now referred to as Branting s speeches ; Georgii (1850, pp , 1854, p. 64): Indebetou (1851/1842, p. 9). 10. Hoke AP. Acceptance Speech for the John McMillan Mennell Service Award of the American Academy of Orthopaedic Manual Physical Therapy. Journal of Manual and Manipulative Therapy, 2007; 15(1): E16-E Lamb D, Kaltenborn F, Paris SV. IFOMT History Referenced in the Journal of Manual and Manipulative Therapy, 2003; 11(2): Estándares Educacionales de la Federación Internacional de Fisioterapeutas Manuales/Manipulativos Ortopédicos (IFOMPT). Una perspectiva histórica, tory%20definitive%202011%20_4_.pdf Cuest. fisiot. 2013, 42(E). Monografía. Historia de la evolución de la Fisioterapia ( ):
46 Original 197 Se ha manipulado la Historia de la Manipulación? Has the History of Manipulation been manipulated? Silvia Pérez-Guillén. Diplomada en Fisioterapia. Profesora Asociada de la Universidad de Zaragoza. Zaragoza. España César Hidalgo-García. Diplomado en Fisioterapia. Profesor Asociado de la Universidad de Zaragoza. Zaragoza. España Juan C. Palacio Albertín. Diplomado en Fisioterapia. Investigador de la UIF y Ejercicio libre de la profesión. Zaragoza. España María Fortún-Agud. Graduada en Fisioterapia. Investigadora de la UIF y Ejercicio libre de la profesión. Zaragoza. España José Miguel Tricás-Moreno. Doctor en Fisioterapia. Profesor Titular de la Universidad de Zaragoza. Zaragoza. España Anders Ottosson. Doctor en Fisioterapia. Profesor de la Universidad de Gothenburg. Gothenburg. Suecia Institución: Unidad de Investigación en Fisioterapia de la Universidad de Zaragoza (UIF) Correspondencia: Silvia Pérez Guillén silviap@unizar.es RESUMEN La manipulación articular ha experimentado una llamativa evolución a lo largo de la historia. Antes de los textos hipocráticos, hay referencias de la aplicación de técnicas de manipulación general de la columna vertebral empleando un movimiento de tracción. Con Hipócrates comienzan a realizarse técnicas específicas de manipulación articular sobre el segmento vertebral implicado sin perder el componente de tracción. En el siglo XVIII, cuando se prohíbe el contacto manual por el peligro de contagio de la peste negra,se abandona la práctica de estas técnicas que caen en manos de los bone-setters y se expanden por todo el mundo. Se trataba de una práctica no regulada carente de base científica pero reclamada por la población. A principios del siglo XIX, Pehr Henrik Ling comenzó a enseñar en el Royal Central Institute of Gymnastics de Estocolmo un método de gimnasia con base científica. Este método incluía dentro de la rama de la gimnasia médica movimientos activos y pasivos; y dentro de estos últimos se incluían las manipulaciones articulares. El método de Ling se practicó en todo el mundo, también en Norteamérica cuyo primer representante fue Charles Fayette Taylor con su publicación de The Movement Cure en el año En los últimos años del siglo XIX surgieron en Norteamérica dos nuevas corrientes que practicaban la manipulación articular: la osteopatía, fundada por Andrew Taylor Still en 1892, y la quiropraxia de David Daniel Palmer en Durante el siglo XIX en Europa se consolidó el sistema de Ling y un fuerte grupo de directores gimnásticos del RCIG, la familia Kellgren-Cyriax, se instaló en Londres y trabajó en St. Thomas Hospital utilizando y enseñando la gimnasia médica incluidas sus manipulaciones articulares con base científica. En 1950 el profesor F. Kaltenborn, tras haber recibido otras formaciones sobre manipulaciones articulares, visitó esta instalación inglesa para recibir clases de los discípulos de Ling. Posteriormente estudió y enseñó técnicas de manipulación de la osteopatía y la quiropraxia, y comenzó a trabajar junto a los médicos A. Cramer y A. Stoddard en la mejora de la especificidad de las técnicas de manipulación. El fisioterapeuta australiano G. Maitland recorrió un camino muy similar, formándose también en las técnicas de manipulación articular del St. Thomas Hospital de Londres a partir del año Mientras se sentaban las bases de la Terapia Manipulativa Ortopédica a partir de este conjunto de experiencias; en Francia se prohibieron las manipulaciones a los fisioterapeutas. Esto supuso que parte de ellos emigraran a países vecinos (muchos a España) y cambiaran su nombre por «osteópatas» para poder aplicar estas técnicas. Las manipulaciones articulares han evolucionado y siguen evolucionando bajo dos principios importantes: la seguridad y la especificidad. El componente rotatorio del thrust se está minimizando hasta eliminarse en la mayoría de las formaciones en Fisioterapia Manual Ortopédica que cumplen con los Estándares Educacionales de IFOMPT. Cuest. fisiot. 2013, 42(E). Monografía. Historia de la evolución de la Fisioterapia ( ):
47 198 Se ha manipulado la Historia de la Manipulación? Silvia Pérez-Guillén César Hidalgo-García Juan C. Palacio Albertín María Fortún-Agud José Miguel Tricás-Moreno Anders Ottosson Del mismo modo, se opta por técnicas que focalicen su efecto sobre el segmento diana y eviten estresar innecesariamente regiones adyacentes, en la búsqueda de la inocuidad terapéutica. Palabras clave: Manipulación Musculoesquelética, Modalidades Fisioterapia, Tracción. ABSTRACT Joint Manipulation has experienced a remarkable evolution throughout history. Before Hippocrates s texts, there are references of the application of general manipulation techniques in the spine using a traction movement. Specific manipulation techniques focused on the target segment started to be performed without losing the traction thrust. In the 18th century, when direct manual contact is forbidden because of the risk of the Black Plague, the practice of these techniques is stopped. Bone-setters continued to develop them throughout the world. It became a non-regulated practice without scientific basis but demanded by the population. At the beginning of the 19th century, Pehr Henrik Ling started to instruct at the Royal Central Institute of Gymnastics of Stockholm a scientifically based gymnastics method. This method included passive and active movements inside the medical gymnastic area of the education. Joint manipulation techniques were also included. Ling s method was practiced all around the world, also in North America. The first representative in this region was Charles Fayette Taylor who published «The Movement Cure» in In the last years of the 19th century, two new disciplines which included joint manipulation techniques were founded in North America: Osteopathy, started by Andrew Taylor Still in 1892, and chiropractic by David Daniel Palmer in During the 19th century, Ling s system was consolidated in Europe and a strong group of gymnastic directors from the RCIG, the Kellgren-Cyriax family, settled in London and worked at the St. Thomas Hospital using and teaching medical gymnastics, including scientifically based joint manipulation techniques. In 1950, Freddy Kaltenborn, after studying manipulation techniques, travelled to London to study from Ling s disciples. Later, he studied and instructed joint manipulation techniques from osteopathy and chiropractic and he started to work with the medical doctors A. Cramer and A. Stoddard to improve joint manipulation specificity. The Australian physical therapist G. Maitland followed the same steps, and also received education in joint manipulation techniques at the St. Thomas Hospital. While these experiences helped to settle the basis of Orthopedic Manipulative Therapy in many countries, in France, manipulation techniques were forbidden for physical therapists. Many of them had to travel to the neighbour countries (Spain) using a different name, «osteopaths», which allowed them to use these techniques. Joint manipulations have been developed and continue being developed under two main principles: safety and specificity. The rotating component of the thrust is being minimized until being eliminated in the majority of Orthopedic Manual Physical Therapy educations who fulfill with IFOMPT Educational Standards. The same way, techniques that focus on effect of the target segment avoiding unnecessary stress in adjacent regions are selected, in order to achieve patient s harmlessness. Key words: Musculoskeletal Manipulations, Physical Therapy Modalities, Traction. INTRODUCCIÓN Las técnicas de manipulación articular, entendidas como técnicas de impulso pasivo de alta velocidad y corta amplitud aplicadas a una articulación dentro de sus límites anatómicos, han sido y continúan siendo aplicadas por muchos grupos de profesionales (fisioterapeutas, médicos, osteópatas, quiroprácticos, naprápatas, ) (2) y por otros grupos, sin titulación acreditada ni validez académica (a los que no se ha tenido en cuenta en este trabajo). Cada uno de los grupos profesionales tiene muy claro el origen de su cuerpo de conocimiento, o se ha esforzado en proporcionarle una epistemología: se suele atribuir a las más antiguas disciplinas originadas en Estados Unidos fuera del ámbito de la Medicina Ortopédica a finales del siglo XIX. Sin embargo, las últimas investigaciones en el campo de la historia de la Fisioterapia Manual Ortopédica apuntan a que el origen de ésta última, lejos de estar vinculado a estas disciplinas norteamericanas, lo hace más de medio siglo antes y dentro del ámbito de la Medicina Ortopédica científica (2). Cuest. fisiot. 2013, 42(E). Monografía. Historia de la evolución de la Fisioterapia ( ):
48 Silvia Pérez-Guillén César Hidalgo-García Juan C. Palacio Albertín María Fortún-Agud José Miguel Tricás-Moreno Anders Ottosson Se ha manipulado la Historia de la Manipulación? 199 En el mejor de los casos, se vincula el origen de las técnicas de manipulación a los médicos ortopedas de Inglaterra alrededor del año 1900, «que tras evaluar científicamente y desarrollar el arte de los coloca-huesos ingleses», comenzaron a enseñar estas técnicas a sus subordinadas asistentes fisioterapeutas. En casos menos afortunados, se atribuye el origen de estas técnicas a corrientes inicialmente no científicas como la osteopatía y la quiropraxia procedentes de Estados Unidos a partir de 1874 (2). Lo que en muchos casos no se conoce, y en otros tantos se ignora conscientemente, es que las técnicas de manipulación articular han sido aplicadas desde la antigüedad y que mucho antes de que los médicos ortopedas, los osteópatas o los quiroprácticos las practicasen, ya había una profesión oficial que se encargó de otorgarles el respaldo científico que les correspondía: la Terapia Manipulativa Ortopédica, heredera directa de los Directores Gimnásticos suecos. A lo largo de la historia ha habido algunos médicos ortopedas, osteópatas y quiroprácticos que han desarrollado estas técnicas por y para la Fisioterapia, y fisioterapeutas que las han desarrollado desde la Fisioterapia, integrando diferentes conocimientos sin perder la identidad del fisioterapeuta. En este artículo se tratará de presentar de la forma más fiel posible las contribuciones de estos autores al avance específico de las técnicas de manipulación articular. Además, se analizarán las razones por las que se desconoce la «historia de las técnicas de manipulación articular» y se tratará de explicar desde diferentes perspectivas. OBJETIVO DEL ESTUDIO El objetivo del estudio consiste en presentar los orígenes y la evolución de las técnicas de manipulación articular, así como el enfoque específico de las profesiones que las practican y los personajes más destacados que han contribuido a su desarrollo. MATERIAL Y MÉTODO Estudio descriptivo de tipo historiográfico realizado a partir del análisis de fuentes bibliográficas relacionadas con los orígenes y evolución de las técnicas de manipulación articular. Las fuentes bibliográficas impresas y electrónicas que se han consultado para llevar a cabo la investigación se detallan en el apartado de Bibliografía. RESULTADOS Y DISCUSIÓN La manipulación articular desde la antigüedad (desde el siglo IV a.c. hasta el siglo XIX) La manipulación articular ha sido practicada desde hace más de 2000 años, no obstante, es difícil establecer la fecha exacta en que empezó a utilizarse. En la literatura india antigua del siglo III-IV a.c. hay referencias del uso de técnicas de tracción general para la columna vertebral con la intención de realinear desviaciones espinales; sin embargo, no es hasta el siglo I a.c. que se han encontrado referencias de la aplicación de técnicas de thrust (3). En el siglo I a.c. hay evidencia de que Hipócrates ( a.c.) utilizaba la manipulación de la columna vertebral. Afirmaba que era una técnica muy antigua y tenía en elevado concepto a quien descubrió su importancia y a los que le siguieron en la promoción de estas técnicas dentro de la medicina natural. Describía la existencia de «pararthrémata», con lo que se refería a leves subluxaciones en las que las vértebras sólo estaban ligeramente desplazadas. Con su tratamiento resolvía las desviaciones espinales. Realizaba una tracción general, bien con el paciente en inversión, o bien en decúbito, con la aplicación de fuerzas contrarias desde craneal y desde caudal. Mientras se aplicaba esta tracción, Hipócrates utilizaba sus manos, pies, peso corporal o incluso algún elemento de madera externo para producir un thrust sobre las vértebras prominentes («pararthrémata»), tratando de realinear la gibosidad. Se trata posiblemente del primer modelo de técnicas específicas. Además, Hipócrates hacía referencia a la importancia de no utilizar la manipulación como único tratamiento sino que ésta debía asociarse a un tratamiento que incluyese la participación activa del paciente (4-5) (figura 1). Galeno ( d.c.), médico perteneciente a la época romana, utilizó los tratamientos descritos por Hipócrates para las disfunciones articulares de sus pa- Cuest. fisiot. 2013, 42(E). Monografía. Historia de la evolución de la Fisioterapia ( ):
49 200 Se ha manipulado la Historia de la Manipulación? cientes. Utilizaba principalmente sus manos para manipular el segmento o segmentos vertebrales correspondientes mientras sus asistentes aplicaban la tracción general al paciente. Y como reflejó en su cuarto libro «di loci affectis», consideraba relevante conocer el punto de emergencia de los nervios espinales de la región afectada(5) (figura 2). FIG. 1. «La Escalera Descendente»; una de las técnicas de tracción propuesta por Hipócrates(6). Esta imagen, junto con otras de la misma colección, se encuentra actualmente en la Biblioteca Médica Laurenciana de Florencia (Concesión del Ministerio de Cultura y Medioambiente de Italia). FIG. 2. Procedimiento de «Recolocación de Huesos» de Galeno(6). Avicena ( d.c.) en sus obras «The Book of Healing» y «The Canon of Medicine», que marcó posteriormente el trabajo de Leonardo da Vinci, entre otros, Silvia Pérez-Guillén César Hidalgo-García Juan C. Palacio Albertín María Fortún-Agud José Miguel Tricás-Moreno Anders Ottosson también hizo referencia a los tratamientos manipulativos de Hipócrates(4). Estos tratamientos continuaron utilizándose a lo largo del tiempo con diversas modificaciones, sin embargo, durante la Edad Media el riesgo de la infección de peste negra ( ) llevó a muchos profesionales al abandono de los tratamientos que implicaban el contacto físico con sus pacientes(6-7). En el siglo XVI se retomaron los tratamientos de manipulación de Hipócrates. Ambroise Paré ( ) fue uno de los responsables de esta recuperación y dedica un capítulo de su libro publicado en 1564: «Dix livres de chirurgie» a la subluxación vertebral(5, 8-9). A esta misma época pertenece el español Luis de Mercado que publicó en 1599 un libro en el que se exponen técnicas de tracción y presión para el tratamiento de subluxaciones espinales(8). Posteriormente, en el siglo XVII destacan las figuras del médico alemán Johan Schultes (Johannes Scultetus) ( ) que diseñó una mesa de tracción para la columna vertebral que se empleaba asociada a presiones sobre las vértebras; y la figura de Thomas Moulton, que en 1656 describió en su libro «The Complete Bone Setter», técnicas de manipulación para las articulaciones de las extremidades(4,6). Sin embargo, en el siglo XVIII los médicos dejaron de confiar en las técnicas de manipulación. Quizás por su uso indiscriminado que daba lugar a que no siempre fuesen eficaces, o por el peligro que suponía realizar manipulaciones vertebrales en personas con debilidad ósea consecuencia de la tuberculosis(4). Pero esto no conllevó el abandono de las técnicas de manipulación articular. Mientras el tratamiento con hierbas evolucionó hacia la moderna farmacoterapia, y la cirugía se convirtió en el dominio de los médicos especialistas, la manipulación permaneció inalterada a lo largo de los siglos en manos de legos en medicina conocidos en Inglaterra como «bone-setter» (literalmente: componedor de huesos), en Francia como «le raboteur» (acepillador), en Alemania como «Gliedersetzen» (reposicionador de miembros) o «Kocheneinrichter» (componedor de huesos), en Noruega como «leddsetjarar» (recoloca-articulaciones), y en España como algebristas(5-8). Estas prácticas eran rechazadas por la mayoría de los médicos del siglo XIX, pero algunos como el cirujano Cuest. fisiot. 2013, 42(E). Monografía. Historia de la evolución de la Fisioterapia ( ):
50 Silvia Pérez-Guillén César Hidalgo-García Juan C. Palacio Albertín María Fortún-Agud José Miguel Tricás-Moreno Anders Ottosson Se ha manipulado la Historia de la Manipulación? 201 inglés James Paget ( ) defendían el uso de la manipulación en determinados casos y en un artículo publicado en 1867, «Cases that bone-setters cure», sugería a los médicos que harían bien observando a los bone-setters, aprendiendo de ellos lo bueno y evitando lo malo (4, 8). Otro médico, Wharton Hood desafió la ética médica del tiempo y trató de aprender las técnicas de los bone-setters. En 1871 publicó su obra «On Bone-Setting» que ofrecía a los médicos una formación básica en los ajustes de las extremidades. Los bone-setters también se expandieron por Norteamérica. Entre los más conocidos destacan Reese, en Pensilvania y Ohio, y la familia Sweet, en Rhode Island, Massachusetts, Connecticut y Nueva York, cuyos descendientes fueron ortopedas (10-11). La práctica de los bone-setters no presentaba una base científica y sus intervenciones eran consideradas como un arte. Al no plantearse lo que se producía durante y consecuencia de sus manipulaciones, la profesión médica tendió a su rechazo (12). Sin embargo, paralelamente a la existencia de estos bone-setters, en Europa, Pehr Henrik Ling ( ) describió su sistema de gimnasia que incluía una rama de gimnasia médica dirigida al tratamiento de diferentes patologías con movimientos activos y pasivos. A P.H. Ling, que admiraba a los griegos y a los antiguos vikingos suecos (basó en estos dos pueblos su sistema) se le atribuye la responsabilidad de haber explicado la ciencia de la gimnasia y haberla estructurado en un sistema fundamentado en los principios de la anatomía y la fisiología. Esta fundamentación permitió a su sistema ser el único en el mundo que planteaba el uso terapéutico de la gimnasia. Por tanto, se debe considerar a P.H. Ling como el fundador de la «gimnasia médica» (futura OMT). P.H. Ling daba mucha importancia al efecto que la gimnasia activa y pasiva tenía en la circulación sanguínea, el sistema nervioso y en los órganos internos, ya que su gimnasia médica no se limitaba al tratamiento de lesiones musculo-esqueléticas, sino que permitía el abordaje de enfermedades internas (13-15). C. Ehrenhoff ( ), director gimnástico residente en Londres, revela en su libro publicado en 1845 «Medicina Gymnastica or Therapeutic Manipulation» los efectos que P.H. Ling y sus discípulos atribuían a las diferentes técnicas que se enseñaban y aplicaban en el Royal Central Institute of Gymnastics (RCIG) de Estocolmo fundado por P.H. Ling en En relación a la manipulación explicaba lo siguiente (15) : «se trata de un movimiento rotatorio realizado con una parte del cuerpo, por ejemplo, la mano o el pie. Si se aplicaba adecuadamente, tiende a lubricar la articulación estimulando la membrana sinovial, causando un juego pasivo de los ligamentos, aumentando el calor y tras subluxaciones es el medio más excelente para restaurar el estado normal de los ligamentos. Si se hace una rotación de la cabeza, crea una sensación de mareo, por la sangre venosa que se retiene en los senos, que también tiene como efecto un aumento de la absorción. De nuevo, si se hace una rotación del tórax, con la pelvis y la columna lumbar fijas, se afectan los capilares venosos del corazón y los pulmones» (Ehrenhoff, 1845). C. Ehrenhoff es sólo un ejemplo de las numerosas personas que durante el siglo XIX se interesaron por el trabajo de P.H. Ling y acudieron al RCIG a aprenderlo de la mano de sus discípulos: Branting, Georgii, Hjalmar Ling Tras recibir la formación en el sistema de P.H. Ling muchos volvían a sus países de origen para aplicarlo en sus diferentes ámbitos de actuación: militar, pedagógico o médico; lo que favorecía la difusión del sistema (14). Las manipulaciones eran sólo una parte de esta formación científica y se incluían dentro de los movimientos pasivos de la gimnasia médica junto a estiramientos específicos bien definidos así como diferentes tipos de masaje (15-16) (figura 3). Charles Fayette Taylor ( ) procedente de Norteamérica fue uno de los médicos que se interesó por el estudio de la Fisioterapia de P.H. Ling. Viajó a Londres a estudiar con Mathias Roth, que había sido alumno del RCIG y trabajaba como asistente del Prof. Georgii (17-19). Charles Taylor volvió a su país de origen y publicó junto con su hermano George Taylor «The Movement Cure» en el año 1857, y «An Exposition of the Swedish Movement-Cure» en el año Estas obras reflejaban el carácter científico del método de Ling haciendo hincapié en la fundamentación anatómica y fisiológica que tenían todas las técnicas del sistema, incluidas las técnicas de Cuest. fisiot. 2013, 42(E). Monografía. Historia de la evolución de la Fisioterapia ( ):
51 202 Se ha manipulado la Historia de la Manipulación? Silvia Pérez-Guillén César Hidalgo-García Juan C. Palacio Albertín María Fortún-Agud José Miguel Tricás-Moreno Anders Ottosson FIG. 3. Libro publicado por C. Ehrenhoff «Medicina Gimnástica o Manipulación Terapéutica» (15). manipulación articular. En sus obras explica la importancia de aplicar las técnicas de manipulación articular sólo cuando estén indicadas, y siempre y cuando no sean dolorosas. Hace referencia a la práctica de los bone-setters que utilizaban diferentes métodos (hierbas entre otros) para relajar el tejido adyacente y principalmente para que el paciente se tranquilizara, y posteriormente se pudiera aplicar la técnica de manipulación, con lo que estaba completamente de acuerdo. Sin embargo, criticaba que esta fuera su única forma de actuación, ya que este tipo de movimiento pasivo sin participación del paciente no siempre estaba indicado (16). Del mismo modo que en Europa, los seguidores de P. H. Ling convivieron con los bone-setters, se expandieron por el continente americano y surgieron diferentes corrientes de medicina gimnástica, aunque con diferente denominación (17, 20). A Andrew Taylor Still ( ) se le atribuye la fundación de la osteopatía en el año 1874, mientras se hacía llamar «The Lightening Bone Setter» (el coloca huesos iluminado). Su padre le influyó para que estudiara medicina, pero pronto abandonó los estudios ya que no estaba contento con lo que le ofrecía la medicina tradicional. Comenzó a interesarse por el tratamiento mediante movimiento del sistema musculoesquelético, creando un sistema de tratamiento al que denominó «Osteopatía» (osteo = hueso; pathos = camino). A.T. Still sostenía la idea de que un buen estado del sistema musculoesquelético era clave para el mantenimiento de la salud. Sus tratamientos trataban de restaurar el flujo sanguíneo, ya que se basaban en la «ley de la arteria» según la cual la obstrucción del mismo podía dar lugar a enfermedad o deformidad. Con el objetivo de difundir su sistema, A.T. Still fundó en el año 1892 el «American Osteopathic College en Kirksville», en Missouri (4-5, 8, 10-11). A Daniel David Palmer ( ) se le atribuye el origen de la quiropraxia. Comenzó con el tratamiento magnético, que le llevó a la teoría de que la inflamación estaba causada por la fricción y el calor que producía el desplazamiento de partes anatómicas (arterias, venas, nervios, músculos, huesos, ligamentos y articulaciones). Con estas ideas formuló la «ley del nervio» en la que se basa el abordaje quiropráctico. Este principio sostiene que cuando una vértebra está desalineada, provoca un aumento de presión sobre los nervios y la disminución de los impulsos nerviosos altera la función muscular, visceral, etc. D.D. Palmer fundó en el año 1897 la «Palmer School of Chiropractic» en Davenport para difundir su sistema (4,11). Las teorías propuestas por A.T. Still y D.D. Palmer, lejos de estar fundamentadas en una base científica como era el caso de las corrientes de medicina mecánica europeas (Medicina Mecánica de Ling), estaban basadas en la corriente espiritualista de la época y ambos acudían regularmente a los encuentros espiritualistas del valle del Mississippi, lo que podría explicar los parecidos de sus teorías (21). Estas dos corrientes se unieron a las ya existentes en Norteamérica a mediados del siglo XIX: la medicina gimnástica de los discípulos de Ling y los bone-setters, no siendo fácil la relación entre todas ellas. A.T. Still acusaba a D.D. Palmer de haberle copiado el sistema de tratamiento y éste último, además de decirle que la misma acusación hacían de él los directores gimnásticos del sistema de P.H. Ling, trataba de justificar la originalidad de la quiropraxia por ser completamente independiente del tratamiento médico, a diferencia de la osteopatía que incluso utilizaba la cirugía. Cuando A.T. Still trataba de defenderse de estas acusaciones afirmaba que su sistema era puro e independiente de la medicina (sostenía que la medicina podía incluso ser peor Cuest. fisiot. 2013, 42(E). Monografía. Historia de la evolución de la Fisioterapia ( ):
52 Silvia Pérez-Guillén César Hidalgo-García Juan C. Palacio Albertín María Fortún-Agud José Miguel Tricás-Moreno Anders Ottosson Se ha manipulado la Historia de la Manipulación? 203 para el paciente que permitir que la enfermedad evolucionase de forma natural) (4), pero reconocía utilizar las mejores terapias de todos los sistema terapéuticos (también la cirugía). En relación a la acusación de haber copiado los métodos de tratamiento suecos, A.T. Still defendía que su tratamiento holístico era algo más que la combinación de masaje y movimientos suecos, ya que incluía también el estiramiento de las costillas, estiramientos modificados de la columna vertebral y la manipulación espinal, y acusaba a D.D. Palmer de ser un simple manipulador mecánico. Sin embargo, si repasáramos las obras de los directores gimnásticos de Ling de mediados del siglo XIX, podríamos observar que existe evidencia del empleo de estos estiramientos así como de las técnicas de manipulación más de medio siglo atrás (13, 15-16, 21) (figura 4). prestados los métodos de los osteópatas y explotarlos como nuevos. A esto contestamos en la propia revista (1912, 95, 897) listando un gran número de autores de la Escuela Sueca que habían escrito acerca de este método de tratamiento muchas décadas antes de que lo hiciera Still. Otro ejemplo lo encontramos en las pretensiones de los osteópatas de que fueron ellos los que descubrieron que las vértebras podían ser recolocadas mediante manipulación y que constituía una herramienta valiosa en el tratamiento de las curvaturas vertebrales y varios problemas neurales. Ignoraban totalmente el hecho de que estos métodos habían sido extensamente practicados por el Dr. E. Harrison durante la primera parte del siglo pasado como puede leerse en sus artículos acerca de este tema en la London Physical and Medical Journal en 1820» Inglaterra y la manipulación articular desde finales del siglo XIX a mediados del siglo XX: el Hospital St. Thomas de Londres FIG. 4. Imágenes del libro «The Movement Cure». Combinaciones de ejercicios de estiramiento y trabajo excéntrico para el tratamiento de escoliosis (16). Los discípulos de P.H. Ling, desde Europa, defendían la titularidad de sus técnicas que estaban siendo utilizadas como propias en la Osteopatía. El siguiente fragmento extraído del artículo «Body Mechanics» de la British Medical Journal escrito por el director gimnástico y médico Edgar Cyriax en 1942, evidencia el debate existente sobre la originalidad de las técnicas de manipulación, entre otras (22) : «Es desafortunado que los osteópatas se atribuyan con tanta frecuencia «descubrimientos» que no les pertenecen. Si me permiten voy a mencionar por ejemplo, que en uno de mis artículos escrito junto con Dr. Kellgren-Cyriax acerca del tratamiento manual del simpático abdominal (N.Y. Med. J. 1910, 7, 193), Smith de Lancet-Clinic nos criticó severamente en 1911 y nos acusó de tomar Edgar Ferdinand Cyriax ( ) era un director gimnástico formado en el RCIG de Estocolmo que trabajaba junto con el médico James Beaver Mennell ( ) en el hospital St. Thomas de Londres impartiendo clase a médicos y fisioterapeutas. Ambos consideraban la manipulación como una técnica que se integraba dentro de otras posibilidades de tratamiento y debía utilizarse sólo tras un diagnóstico específico que demostrara la necesidad de su aplicación (4, 23). E.F. Cyriax admiraba el trabajo del que fue su profesor en el RCIG Jonas Henrik Kellgren ( ) y lo compartía con J.B. Mennell y sus alumnos en sus publicaciones y clases, así como en la práctica clínica (4). J.B. Mennell (figura 5) publicó en la British Medical Journal en 1932 una serie de aspectos que consideraba relevantes sobre la manipulación. Entre ellos resaltó la importancia de un diagnóstico preciso previo para evitar riesgos durante la técnica de manipulación, siendo la más efectiva aquella que separara las superficies articulares. Además otorgaba especial importancia al entrenamiento de los impulsos de manipulación, y al uso de una técnica adecuada en la que una de las tomas del fisioterapeuta fijara Cuest. fisiot. 2013, 42(E). Monografía. Historia de la evolución de la Fisioterapia ( ):
53 204 Se ha manipulado la Historia de la Manipulación? Silvia Pérez-Guillén César Hidalgo-García Juan C. Palacio Albertín María Fortún-Agud José Miguel Tricás-Moreno Anders Ottosson uno de los huesos que componen la articulación, y la otra aplicara el impulso de manipulación evitando el movimiento rotatorio del hueso y utilizando tomas lo más próximas posibles entre sí, es decir, a la interlínea articular. Según J.B. Mennell había dos casos en los que la manipulación daría buenos resultados: aquellos en los que existiera un hueso ligeramente desplazado, como ocurría con frecuencia entre los huesos de la primera y la segunda fila del carpo, o bien cuando el fisioterapeuta no sintiera movimiento entre las superficies articulares. En ambos casos decía que era imprescindible aplicar la fuerza correcta para conseguir buenos resultados (23). FIG. 5. James Beaver Mennell ( ). James Cyriax y su familia, los directores gimnásticos J.H. Kellgren (su abuelo), Annajuta Kellgren (su madre) y Edgar Cyriax (su padre), fueron otros personajes clave en la historia de la manipulación. Los conocimientos que heredó J. Cyriax de sus padres y de su abuelo marcarían en gran medida su forma de pensar y de actuar con los pacientes. De ellos aprendió gran parte de las técnicas y procedimientos que aplicaba, entre ellos las técnicas de manipulación. Aunque bien es cierto que, en algún momento de su carrera profesional tuvo que renunciar de «puertas hacia fuera» a sus orígenes, el motivo real por el que actúo de esta forma fue, básicamente, el de luchar por la supervivencia de la base científica de conocimientos de una profesión de Fisioterapia cada vez más debilitada (2). Esta forma particular de actuar de J. Cyriax hay que entenderla dentro del contexto de «tensiones políticas» a las que estaba sometida la profesión de Fisioterapia alrededor de los años 20 y 30. Este fue un momento clave para la Historia de la Fisioterapia Manual, y más específicamente de las técnicas de manipulación articular. A principios del siglo XX los médicos ortopedas suecos consiguieron dividir la profesión de «directores gimnásticos» en dos profesiones diferentes, desvinculando totalmente a los gimnastas pedagógicos del ámbito clínico y sólo permitiendo a las mujeres estudiar la formación de gimnasia médica para posteriormente trabajar como «asistentes de los médicos» (24). En este momento, las técnicas de manipulación articular sólo podían ser aplicadas por las asistentes de los médicos si previamente habían sido prescritas por éstos. Los grandes avances en medicina no tardaron en aparecer, especialmente en las áreas de la bacteriología y la anestesiología, y comenzaron a existir alternativas muy potentes para el tratamiento de las enfermedades agudas y crónicas. Además, cada vez se hacía más difícil medir y justificar los resultados que se obtenían con la Medicina Mecánica. La profesión de Fisioterapia no se hallaba en un buen momento (2). Por otro lado estaba la amenaza de los quiroprácticos y los osteópatas que llegaban a Inglaterra. Éstos últimos, lejos de competir con los médicos que aplicaban manipulación por el control de los pacientes, reivindicaban que la osteopatía se consolidase como una ciencia con cuerpo de conocimiento independiente. Dentro de este cuerpo de conocimiento propio, se encontraban por supuesto las técnicas de manipulación articular. Esto suponía una gran amenaza para la Fisioterapia, pero J. Cyriax supo enseguida que no conseguiría nada enfrentándose a los osteópatas con el «traje» de fisioterapeuta. Este traje se había quedado pequeño y necesitaba una armadura mucho más potente para hacer frente a los que él mismo consideraba «usurpadores del otro lado del Atlántico». Según J. Cyriax, tanto los osteópatas como los quiroprácticos se atribuían la originalidad de las técnicas que practicaban, cuando en las últimas décadas del siglo XIX casi todo lo que se importó a América procedía de Europa. Por qué no las técnicas de manipulación articular con base científica? Todo parece indicar que J.H. Kellgren fue el primero en desarrollar estas técnicas manuales, y es bien conocido que sus colegas y seguidores, los directores gimnásticos eran «misioneros» que viajaron por todo el mundo. Por no mencionar toda la tradición de manipulación que existía anteriormente (2, 25). Así expresaba J. Cyriax su descontento hacia los quiroprácticos (26) : Cuest. fisiot. 2013, 42(E). Monografía. Historia de la evolución de la Fisioterapia ( ):
54 Silvia Pérez-Guillén César Hidalgo-García Juan C. Palacio Albertín María Fortún-Agud José Miguel Tricás-Moreno Anders Ottosson Se ha manipulado la Historia de la Manipulación? 205 «Los quiroprácticos no tienen ningún motivo para alegar que su marca de manipulación es la más antigua o la mejor. La manipulación vertebral para las disfunciones lumbares se describe en los escritos de Hipócrates hace 2000 años». J. Cyriax quería preservar sus conocimientos de la Fisioterapia (medicina mecánica) frente a la cirugía ortopédica y defenderla frente a la osteopatía proveniente de América. Por esta razón rompió con la tradición fisioterapéutica entonces devaluada y fundó como médico en 1929 la Medicina Ortopédica (ortopedia conservadora no quirúrgica). Y las técnicas de manipulación pasaron a ser «propiedad» de los médicos ortopedas. De ahí que en la actualidad en numerosas ocasiones se haga referencia a la «larga tradición de la instrucción de las técnicas de manipulación por parte de los médicos ortopedas a los fisioterapeutas en el Hospital St. Thomas de Londres» (25). Pese a renunciar aparentemente de sus antepasados, J. Cyriax defendía que los profesionales más capacitados para llevar a cabo las técnicas de manipulación eran los fisioterapeutas. Junto con James Mennell, impartía cursos sobre técnicas de manipulación a las, por aquel entonces, asistentes femeninas de los médicos (fisioterapeutas). Se trataba de técnicas de manipulación rotatoria con intensas fuerzas de tracción simultáneas aplicadas a los diferentes segmentos de la columna vertebral (6, 25, 27). «Desde 1916, mi precursor en el Hospital de St. Thomas, el Dr. Mennell enseñó manipulación vertebral a nuestros alumnos, instrucción que yo continué hasta mi jubilación del hospital en Encontré que los fisioterapeutas eran los más apropiados para hacer este trabajo, y estaba encantado con el alivio tan rápido que podían ofrecer a los pacientes. Yo no les enseñaba únicamente cómo manipular sino también cómo identificar un caso no apropiado» (James Cyriax (26) ). Su predilección hacia las técnicas de manipulación, venía dada, además de por la tradición familiar, por su afinidad a la ya mencionada corriente de técnicas manuales de thrust clasificada dentro de la medicina alternativa cuya tradición se había ido pasando de padres a hijos: «bone-setting». Aunque sin fundamentación científica, por aquel entonces la práctica de «bone-setting» habría cobrado mucha importancia en Inglaterra, siendo uno de los temas principales en los congresos anuales de la sección de Cirugía de la Asociación Británica de Medicina. Conocidos cirujanos como James Paget y Warton Hood habían afirmado mucho antes que se trataba de una práctica efectiva y al mismo tiempo segura (4). En 1950, el Prof. Freddy Kaltenborn viajó al Hospital St. Thomas de Londres para formarse en las técnicas que J. Mennell y J. Cyriax enseñaban a los fisioterapeutas. Anteriormente, en el año 1945 había recibido instrucción en las primeras técnicas de manipulación mientras era estudiante en la Escuela de Gimnástica (educación física) en Alemania. Se trataba de técnicas de manipulación rotatoria en las que el thrust se aplicaba como una continuación del movimiento limitado. En uno de los cursos dictados por J. Mennell, fue la primera vez que el Prof. Kaltenborn observó un movimiento articular translatorio anterior-posterior y un movimiento de tracción articular. Esto tuvo lugar en el año 1952 y sumado a algunas experiencias negativas con el uso de las técnicas rotatorias (eran más dolorosas y algunas causaban problemas tras el tratamiento) hicieron que el Prof. Kaltenborn reflexionara e iniciara su estudio sobre la biomecánica articular para lograr una mejor comprensión. Profundizar en los estudios de la biomecánica emergente de MacConaill, permitiría posteriormente al Prof. Kaltenborn desarrollar conceptos específicos de la Terapia Manipulativa Ortopédica, como los movimientos del juego articular como la tracción, compresión y deslizamientos, en relación directa a las características de las superficies articulares. Estos conceptos marcarían el diseño y evolución de las técnicas de manipulación articular diseñadas por el Prof. Kaltenborn (4, 28). En 1958 comenzó sus estudios en la British School of Osteopathy y cuatro años después, en 1962 asistió al London College of Osteopathy, donde comenzó su colaboración vitalicia con el médico y osteópata Alan Stoddard (6) (figura 6). Durante este periodo, el Prof. Kaltenborn se unió a un grupo de un médico que instruía en técnicas quiroprácticas. El líder del grupo, el médico Albert Cramer, autor del libro «Lehrbuch der Chiropraktik», reunía a quiroprácticos educados en América (Peper, Illi, Sandberg). Tras un tiempo, el Prof. Kaltenborn también se convirtió en instructor para este grupo (6) (figura 7). Cuest. fisiot. 2013, 42(E). Monografía. Historia de la evolución de la Fisioterapia ( ):
55 206 Se ha manipulado la Historia de la Manipulación? Silvia Pérez-Guillén César Hidalgo-García Juan C. Palacio Albertín María Fortún-Agud José Miguel Tricás-Moreno Anders Ottosson FIG. 6. La imagen de la izquierda muestra la técnica de manipulación para los segmentos de la columna torácica superior aplicada originalmente por A. Stoddard (40). La imagen del centro muestra la misma técnica aplicada por F. Kaltenborn. (Esta imagen ha sido extraída del manual de técnicas de evaluación de la columna vertebral elaborado por F. Kaltenborn, O. Evjenth, H. Frisch y W. Hinsen para el Seminario Internacional de Medicina Ortopédica/Terapia Manual celebrado en San Agustín, Gran Canaria en 1973) (28). La imagen de la derecha muestra una nueva evolución de la técnica aplicada también por el F. Kaltenborn (6). Estas imágenes son el reflejo de la colaboración mantenida entre ambos durante muchos años (40). FIG. 7. Técnica de manipulación del segmento occipitalatlas. Esta técnica se atribuye originalmente a A. Cramer (1995). El Prof. Kaltenborn modificó la técnica y sustituyó el componente de rotación de A. Cramer por un componente de tracción (6). Tanto Alan Stoddard como Albert Cramer trabajaron en mejorar la especificidad de las técnicas de manipulación vertebral e hicieron que éstas fueran más accesibles para los fisioterapeutas a través de la publicación de sus respectivos libros. Quizá estas técnicas no tuvieran mucho en común con las propuestas por J. Cyriax, pero los tres compartían la opinión (igual que sus antecesores J. Mennell y E. Cyriax) de que las técnicas de manipulación debían ser aplicadas por los fisioterapeutas (6, 23) (figura 8). El fisioterapeuta australiano y profesor Geoffrey Maitland recorrió un camino similar al del Prof. Kaltenborn. En 1961 recibió, junto a su mujer Anne, un premio de una beca especial de estudios y ambos viajaron a Inglaterra y aprendieron las técnicas de J. Mennell, J. Cyriax y A. Stoddard. De esta gira estableció amistad con el fisioterapeuta inglés G. Grieve (31), que también había recibido un entrenamiento exhaustivo en técnicas de manipulación por parte de J. Cyriax y que, aunque en la sombra (conocido como «el héroe ignorado») contribuyó enormemente al desarrollo de las técnicas de manipulación articular dentro del enfoque australiano de Terapia Manual Ortopédica (29). En 1962 presentó un artículo a la Physiotherapy Society de Australia titulado «The Problems of Teaching Vertebral Manipulation», en el que se introdujo una clara diferenciación entre movilización y manipulación (31). Posteriormente, en 1965, G. Maitland fue invitado a participar en Inglaterra como profesor de las técnicas de manipulación. Aprovechó esta ocasión Cuest. fisiot. 2013, 42(E). Monografía. Historia de la evolución de la Fisioterapia ( ):
56 Silvia Pérez-Guillén César Hidalgo-García Juan C. Palacio Albertín María Fortún-Agud José Miguel Tricás-Moreno Anders Ottosson Se ha manipulado la Historia de la Manipulación? 207 FIG. 8. J. Cyriax (izquierda) y A. Stoddard (derecha) en Noruega, 1967 (6). para introducir alguna de sus ideas acerca de cómo pequeños movimientos oscilatorios podrían utilizarse antes de aplicar las técnicas de manipulación (30). Ese mismo año, se celebró el primer curso de tres meses sobre manipulación de la columna en Adelaida. En 1974, este curso se convertiría en un año de formación de posgraduados «posgraduate diploma in manipulative physiotherapy» (diploma de posgrado en fisioterapia manipulativa) en el South Australian Institute of Technology (31). Como se ha descrito anteriormente, más de una profesión (o pseudo-profesión) ha reclamado la originalidad y hegemonía de las técnicas de manipulación. Primero comenzaron los conflictos entre los médicos ortopedas y os fisioterapeutas en el RCIG por el control de las técnicas y tratamiento de los pacientes. Posteriormente surgieron las disputas entre los quiroprácticos y los osteópatas en Norteamérica y entre los fisioterapeutas de Inglaterra y los osteópatas procedentes de América (21, 26). Pero los conflictos no se quedarían ahí, o no al menos en lo que respecta a otros países como Francia y España. El curioso caso de Francia y la repercusión que tuvo para España en los años 70 y 80 En 1976, la legislación francesa prohíbe expresamente a los fisioterapeutas, allí denominados massokinesiterapeutas, aplicar técnicas de manipulación. La bibliografía al respecto se reduce y en algunos casos se eliminan capítulos de libros que destacan la importancia de la figura del fisioterapeuta en las técnicas de manipulación. Tal es el caso del libro de J. Cyriax, «Textbook of Orthopaedic Medicine: Vol. II, treatment by Massage and Injection», en cuya traducción al español no se producen modificaciones pero al traducirse al idioma francés se suprime el capítulo 9 en el que J. Cyriax destaca que el profesional más capacitado para llevar a cabo las técnicas de manipulación es el fisioterapeuta (32-34) (figura 9). El nivel de formación de Fisioterapia en España en los años 70 y 90, especialmente en relación a las técnicas de manipulación articular provocó que muchos españoles fueran a Francia e Inglaterra a buscar esta formación específica. La reacción de los fisioterapeutas franceses para cubrir esta demanda del «mercado español» consistió en migrar a los países vecinos, particularmente España, bajo una denominación diferente a la de fisioterapeuta/massokinesiterapeuta: «osteópatas». Encontraron en la osteopatía una salida a su situación profesional, sin ninguna restricción al empleo de las técnicas de manipulación. Y bajo la denominación de osteópatas comenzaron a asentarse en España en la década de los 80. En España se produjo algún acontecimiento similar en cuanto a la «manipulación» de la información. Pero en este caso, ni la Medicina Ortopédica ni la Fisioterapia se vieron implicadas. El encuentro se produjo entre la osteopatía y la quiropraxia y todo parece apuntar a que se resolvió a favor de la quiropraxia. En 1972, el médico del Hospital de la Santa Cruz y San Pablo de Barcelona, A. Jornet Cases, traduce el libro de Alan Stoddard «Manual of Osteopathic Practice» (29) al idioma español cambiándole completamente el título por «Fundamentos de la Quiropraxia» (36). Y hace lo mismo con el libro «Manual of Osteopathic Technique» (40), que traduce al español por «Manual de Técnicas de la Quiropraxia» (41). Resulta bastante interesante observar cómo cada vez que la palabra «osteopatía» aparece en la versión original en inglés, en la versión traducida al español se sustituye por la de «quiropraxia». Otro aspecto bastante llamativo, es la coincidencia en cuanto al tiempo (la traducción se llevó a cabo en 1972) con el cambio de legislación en Francia (figuras 10 y 11). Cuest. fisiot. 2013, 42(E). Monografía. Historia de la evolución de la Fisioterapia ( ):
57 208 Se ha manipulado la Historia de la Manipulación? Silvia Pérez-Guillén César Hidalgo-García Juan C. Palacio Albertín María Fortún-Agud José Miguel Tricás-Moreno Anders Ottosson 9. Should physioterapists manipulate? El fisioterapeuta y la manipulación 76? FIG. 9. La imagen de la izquierda corresponde al libro original de J. Cyriax: «Textbook of Orthopaedic Medicine: Vol.II, Treatment by Massage and Injection» (en inglés). El capítulo 9 tiene como título: Should Physiotherapists manipulate? ( Deberían manipular los fisioterapeutas?) (32). La imagen central se corresponde con la traducción al español del libro original. El capítulo 9 se traduce por: el fisioterapeuta y la manipulación (33). La imagen de la derecha corresponde a la traducción al idioma francés del libro original: el capítulo 9 se suprime (34). FIG. 10. El libro original de Alan Stoddard: «Manual of Osteopathic Practice» (Manual de Práctica Osteopática) (29), se traduce al idioma español por «Fundamentos de la Quiropraxia» (36). Del St. Thomas Hospital de Londres a Noruega y Australia: un salto de calidad para las técnicas de manipulación articular FIG.11. El libro original de Alan Stoddard: «Manual of Osteopathic Technique» (Manual de Técnica Osteopática) (40), se traduce al idioma español por «Manual de Técnicas de la Quiropraxia» (41). Toda la experiencia acumulada por el Prof. Kaltenborn de sus innumerables colaboraciones con los autores mencionados anteriormente, le permitió refinar sus técnicas de manipulación. Conocía de primera mano que las manipulaciones genéricas, a pesar de que podían (y pueden) ser efectivas, también podían provocar serias lesiones (en algunos casos, la muerte) tal y como evidencian los accidentes documentados tras un trata- Cuest. fisiot. 2013, 42(E). Monografía. Historia de la evolución de la Fisioterapia ( ):
58 Silvia Pérez-Guillén César Hidalgo-García Juan C. Palacio Albertín María Fortún-Agud José Miguel Tricás-Moreno Anders Ottosson Se ha manipulado la Historia de la Manipulación? 209 miento de manipulación articular. Estas técnicas podían lesionar estructuras extra-articulares e intra-articulares (6). Sin embargo, como defendía G. Maitland, si se conseguía mejorar la especificidad de las técnicas de manipulación (especialmente en cuanto a la aplicación de las fuerzas), y sobre todo si se aplicaban tras haber llevado a cabo una evaluación exhaustiva del paciente con un diagnóstico físico que indicase la técnica, se convertirían en técnicas más seguras y efectivas (31). Existen tres tipos de manipulación para el tratamiento de las restricciones intra-articulares: dos son rectilíneas (tracción translatoria y deslizamiento translatorio) y una es curvilínea (rotatoria) (6). A continuación, se presenta una progresión de las técnicas de manipulación articular aplicadas a la columna lumbar por el Prof. Kaltenborn. Esta progresión demuestra la evolución en el tiempo de las técnicas rotatorias a las técnicas translatorias (figura 12): La fotografía 1 muestra una de las primeras técnicas de manipulación articular en rotación aplicadas por el Prof. Kaltenborn. La toma estabilizadora se encuentra a nivel de la región torácica y la mano que aplica el impulso de manipulación se coloca sobre la pelvis. Toda la columna lumbar (incluido el segmento diana) incluso algún segmento de la columna dorsal del paciente se posicionan en flexión, inclinación izquierda y rotación derecha. La mano que contacta con la pelvis en el lado derecho aplica un impulso en el sentido de la rotación izquierda de la pelvis (rotación lumbar derecha relativa). Esta técnica es conocida popularmente como técnica de «million dollar roll» (rodillo del millón de dólares). En la fotografía 2, la toma estabilizadora se coloca más proximal al segmento diana, y la mano que aplica el impulso de manipulación y el antebrazo contactan con la pelvis y sacro del paciente. La columna se posiciona en FIG. 12. Evolución de las técnicas de manipulación articular de la región lumbar. Las imágenes muestran una progresión de dichas técnicas aplicadas por el propio Prof. Kaltenborn. El refinamiento de la técnica tenía como objetivo mejorar la especificidad y reducir el riesgo de lesión tras la aplicación de la técnica. Primero se empleaban impulsos rotatorios con un brazo de palanca muy largo, lo que suponía un gran estrés no sólo para el segmento lumbar tratado sino para el resto de segmentos. Cada vez fue disminuyéndose más el brazo de palanca, las tomas se van acercando progresivamente al segmento tratado y el componente rotatorio del impulso se divide en vectores de movimiento translatorio. El símbolo «X» hace referencia a la toma estabilizadora y el símbolo a la toma que aplica el impulso de manipulación. Cortesía de Freddy Kaltenborn. Cuest. fisiot. 2013, 42(E). Monografía. Historia de la evolución de la Fisioterapia ( ):
59 210 Se ha manipulado la Historia de la Manipulación? Silvia Pérez-Guillén César Hidalgo-García Juan C. Palacio Albertín María Fortún-Agud José Miguel Tricás-Moreno Anders Ottosson flexión, inclinación izquierda y rotación derecha. El impulso en el sentido de la rotación observado en la imagen anterior se combina con un vector de movimiento de tracción en sentido caudal. La fotografía 3 muestra una nueva progresión de la técnica en la que el impulso se reduce únicamente al vector translatorio en sentido caudal (componente de tracción). La fotografía 4 representa un cambio marcado en la técnica de manipulación lumbar. Por un lado se modifica la posición del paciente, y tanto el segmento diana como el resto de los segmentos de la columna se colocan en la posición de reposo. Por otro lado, se modifican las tomas: la toma estabilizadora desciende hasta la vértebra craneal del segmento diana (en este caso L5) y la mano que aplica el impulso de manipulación contacta con el sacro del paciente. El impulso de manipulación se aplica en sentido caudal (tracción). En la fotografía 5 se muestra una alternativa en el preposicionamiento del paciente, ya que los segmentos craneales al segmento diana se estabilizan en rotación izquierda, conservando la posición de reposo en el segmento diana. Este preposicionamiento, junto con la estabilización manual directa de la vértebra caudal del segmento diana, centra el efecto en el segmento tratado. El impulso de manipulación caudal en tracción se aplica con la maniobra de caída de la cabeza («head-drop»). La manipulación translatoria en tracción (perpendicular a la superficie articular) se define como un impulso rectilíneo de alta velocidad, corta amplitud y poca fuerza («thrust» o «movilización rápida») aplicado a una articulación que muestra una sensación terminal apropiada. La manipulación empieza desde la posición de reposo actual, tensando suavemente el slack con un movimiento translatorio hacia la restricción y aplicando el thrust en el momento en el que se detecta la primera resistencia. El objetivo mecánico es producir la separación articular y restaurar el componente de deslizamiento curvilíneo del normal deslizar-articular. El objetivo terapéutico es restaurar la función articular normal e indolora (6). Las manipulaciones de deslizamiento (paralelas a la superficie articular) conllevan algún riesgo de lesión si se aplican con poca destreza, por ejemplo sin rapidez, con gran amplitud o sin un componente de tracción. Algunos autores como Olaf Evjenth y alumnos suyos como Erland Pettman han contribuido enormemente al desarrollo de las técnicas de manipulación avanzada de deslizamiento, pero coinciden con el Prof. Kaltenborn en que se deberían enseñar una vez el alumno ha adquirido el prerrequisito de la rapidez y la coordinación aprendido a través de la práctica de manipulación-tracción (6, 30, 37-38). La manipulación articular en la actualidad En 1979, en el sistema nórdico de OMT ya no se enseñaban técnicas rotatorias para las articulaciones de las extremidades, y en 1991 se abandonó la enseñanza de estas técnicas en la columna. En 1992, Gwendollen Jull, Presidenta del Comité de Estándares de la Federación Internacional de Fisioterapeutas Manuales/Manipulativos Ortopédicos (IFOMPT), afirmó lo siguiente: Los terapeutas manipulativos ortopédicos han desarrollado algunos procedimientos únicos, que eliminan los estreses rotatorios y promueven los movimientos de deslizamiento y distracción. La rotación y la extensión se reconocen como movimientos que pueden implicar un riesgo especialmente cuando se aplican en la región cráneo-vertebral (6). Posteriormente, en el año 2007 los fisioterapeutas Lisa Carlesso y Darren Rivett publican una encuesta en la que se pregunta a todas Organizaciones Miembro de Pleno Derecho de IFOMPT por diferentes aspectos de la práctica de la manipulación articular de la columna cervical llevada a cabo por los especialistas en Fisioterapia Manual Ortopédica formados de acuerdo a los Estándares Educacionales de IFOMPT (38). Alguno de los resultados se detallan a continuación: En relación al protocolo pre-manipulación, el 77 % de las Organizaciones Miembro emplean protocolos premanipulación, predominantemente guías clínicas. Con respecto al procedimiento de evaluación: el 100 % de las Organizaciones Miembro llevan a cabo una evaluación exhaustiva de la columna cervical (test de seguridad) previa aplicación de la técnica de manipulación. Cuest. fisiot. 2013, 42(E). Monografía. Historia de la evolución de la Fisioterapia ( ):
60 Silvia Pérez-Guillén César Hidalgo-García Juan C. Palacio Albertín María Fortún-Agud José Miguel Tricás-Moreno Anders Ottosson Se ha manipulado la Historia de la Manipulación? 211 En cuanto al tipo de técnica aplicada, el 70 % de las Organizaciones Miembro reconocieron haber modificado las técnicas de manipulación para minimizar la cantidad de rotación empleada. Tres Organizaciones Miembro continúan utilizando técnicas de rotación (38). En el Documento de Estándares Educacionales de IFOMPT (1) se recogen los requisitos que deberían cumplir las técnicas de manipulación articular aplicadas a la columna cervical que se imparten en los programas de formación de Fisioterapia Manual Ortopédica que han superado los Estándares de Calidad de la Formación de IFOMPT. Estos requisitos son los siguientes: Se debería aplicar la mínima fuerza posible (impulsos de corta amplitud y brazo de palanca corto). Este principio aparece claramente reflejado en los libros del Prof. Kaltenborn y del Prof. Maitland. La seguridad y la comodidad del paciente constituyen la base de la aplicación de las técnicas de manipulación. Este principio es clave para el éxito y seguridad de las técnicas, ya que a diferencia de las técnicas de movilización lenta en las que el paciente tiene el control de la situación y puede detener la técnica en caso de que sea dolorosa o desagradable, en las técnicas de manipulación articular todo ocurre a tal velocidad que cuando el paciente quiere reaccionar, el fisioterapeuta ya ha aplicado el impulso (6, 31). Se recomienda la realización de un test pre-manipulación en la posición que después se va a emplear para la técnica de manipulación. Esto permite evaluar la respuesta del paciente y detener la técnica en caso de que dicha posición genere síntomas o sea desagradable (6). Las técnicas de manipulación no deberían realizarse al final del rango de movimiento, especialmente en extensión o rotación. La aplicación de las técnicas de manipulación articular siempre debería realizarse en base a un diagnóstico físico de la disfunción del paciente, en el que existiera una clara relación entre los síntomas y los signos clínicos. Es comúnmente conocido que bajo un diagnóstico médico típico de «lesión discal» las manifestaciones clínicas (signos y síntomas) pueden variar considerablemente entre pacientes y requerir, por tanto, un tratamiento completamente diferente (6, 31, 35). Las técnicas de manipulación no deberían aprenderse en cursos cortos (cursos de fin de semana, cursos de una semana de duración). Es una paradoja que las técnicas manipulativas que son más seguras para el paciente y usan la mínima fuerza, son a menudo las más difíciles de dominar, porque requieren una mayor sensibilidad palpatoria, coordinación y rapidez. Contrariamente, las técnicas manipulativas más fáciles de aprender son frecuentemente las más peligrosas para el paciente porque incorporan brazos de palanca más largos, toscos movimientos rotatorios no específicos y movimientos forzados de gran amplitud. Además del aprendizaje de las habilidades y destrezas propias de las técnicas de manipulación, se requiere tiempo para llevar a cabo una integración de las mismas en la práctica clínica real, convirtiéndose esta última en un aspecto clave dentro de los programas de formación de OMT (6, 31) (figura 13). En cuanto a la progresión del aprendizaje de las técnicas de manipulación articular, los programas de formación de OMT deberían comenzar enseñando las técnicas de movilización lenta en las extremidades y posteriormente en la columna. Una vez el alumno hubiera demostrado habilidades y destrezas en la ejecución de estas técnicas en un entorno pre-clínico y después clínico, se procedería a la instrucción de las técnicas de manipulación articular, primero en las articulaciones de las extremidades y posteriormente en la columna. Tras haber completado esta instrucción, debería demostrar habilidades y destrezas en la realización de estas técnicas en la práctica clínica real y este proceso debería estar directamente supervisado por el instructor OMT (figura 14). CONCLUSIONES Las técnicas de manipulación articular han sido utilizadas desde tiempos muy remotos. Las primeras técnicas de manipulación con base científica se atribuyen a los directores gimnásticos suecos que las incluyeron dentro de la formación oficial de Fisioterapia Manual Ortopédica en el RCIG en Estas técnicas ocupaban un lugar muy importante dentro de la formación de los directores gimnásticos, que a menudo instruían estas técnicas a los médicos. Cuest. fisiot. 2013, 42(E). Monografía. Historia de la evolución de la Fisioterapia ( ):
61 212 Se ha manipulado la Historia de la Manipulación? Silvia Pérez-Guillén César Hidalgo-García Juan C. Palacio Albertín María Fortún-Agud José Miguel Tricás-Moreno Anders Ottosson The Standards Committee feel that full-time training with supervised clinical work is vital in the long term development of successful manual therapy training. Training based on attendance on a number of short courses must only be considered as an interim measure although the Committee realize that many therapists are receiving clinical instruction in the employing departments. FIG. 13. Extractos del acta de la reunión del Comité de Estándares de IFOMPT (integrado por F. Kaltenborn, G. Grieve, B. Edwards y D. Lamb) de 1975 en Gran Canaria, donde se recoge la importancia del aprendizaje de las técnicas en formaciones en las que se incluya la práctica clínica tutorizada (39). It is recommended that the teaching of manipulative therapy procedures (i.e. passive mobilizations and manipulations) follow a progressive plan. The recommended sequence for learning procedures is: -mobilization procedure for peripheral joints -mobilization procedures for spinal joints Once competency is demonstrated in preclinical and clinical situations in these procedures: -manipulation procedures for peripheral joints -manipulation procedures for spinal joints The application of peripheral and spinal manipulations should be supervised in the preclinical and clinical environments. FIG. 14. Extracto del Documento de Estándares de IFOMPT del año 1992, donde se refleja la progresión que deben seguir los programas de formación de OMT en cuanto a la instrucción y aprendizaje de las técnicas de manipulación articular (39). Más de medio siglo más tarde otras profesiones procedentes de Norteamérica (osteopatía y quiropraxia) comienzan a describir estas técnicas de manipulación y a reivindicar su originalidad. A partir de 1900, el Hospital St. Thomas de Londres se convierte en el lugar donde los más destacados directores gimnásticos como J. Mennell o E. Cyriax, y médicos ortopedas como J. Cyriax enseñan estas técnicas de manipulación a sus asistentes fisioterapeutas. Algunos fisioterapeutas como F. Kaltenborn y G. Maitland tienen la oportunidad de formarse con ellos, así como con otras escuelas que enseñaban técnicas de manipulación (osteopatía con A. Stoddard y quiropraxia con A. Cramer). Y es así como desarrollan enfoques técnicos de manipulación cada vez más específicos, efectivos y seguros para los pacientes. Según IFOMPT, el aprendizaje de estas técnicas debe realizarse en formaciones de máster que incluyan además del aprendizaje de las habilidades y destrezas manuales, su integración de acuerdo a los procesos de razonamiento clínico lógico y a la evidencia científica y clínica en situaciones clínicas reales directamente supervisadas. BIBLIOGRAFÍA 1. Documento de Estándares Educacionales de la Federación Internacional de Fisioterapeutas Manuales/Manipulativos Ortopédicos (IFOMPT); pdf 2. Ottosson A. The Manipulated History of Manipulations of Spines and Joints? Rethinking Orthopaedic Medicine Through the 19th Century Discourse of European Mechanical Medicine. Medicine Studies 2011; 3(2): Kumar K. Spinal deformity and axial traction. Spine 1996; 21(5): Pettman E. A history of manipulative therapy. The Journal of manual & manipulative therapy 2007; 15(3): 165. Cuest. fisiot. 2013, 42(E). Monografía. Historia de la evolución de la Fisioterapia ( ):
62 Silvia Pérez-Guillén César Hidalgo-García Juan C. Palacio Albertín María Fortún-Agud José Miguel Tricás-Moreno Anders Ottosson Se ha manipulado la Historia de la Manipulación? Lewit K. Terapia manipulativa para la rehabilitación del aparato locomotor. : Editorial Paidotribo; Kaltenborn Freddy M. Manipulación-tracción de las extremidades y la columna. Fisioterapia Manual volumen III. OMT España; Kaltenborn Freddy M. Movilización Manual de las Articulaciones. Volumen II Columna. OMT España; Maigne R. Manipulaciones: columna vertebral y extremidades. Capitel Editores; Zimmermann M. Geschichte der Schmerztherapie 1500 bis Der Schmerz 2007; 21(4): Paris SV. A history of manipulative therapy through the ages and up to the current controversy in the United States. Journal of Manual & Manipulative Therapy 2000; 8(2): Haldeman, S. Principles and practice of chiropractic. McGraw-Hill Medical; Cyriax J. Fringe Medicine. Br Med J 1960; 2(5211): Eulenburg M. Die Schwedische Heil-Gymnastik. Berlín: Hirschwald; Schöler JH. Über die Anfänge der Schwedischen Heilgym nastik in Deutschland: ein Beitrag zur Geschichte der Krankengymnastik im 19.Jahrhundert Ehrenhoff C. Medicina Gymnastica, Or Therapeutic Manipulation; a Short Treatise on this Science, as Practised at the Royal Institution, at Stockholm: J. Masters; Taylor CF. Theory and practice of the movement cure. Lind say & Blakiston; Ottosson A. The first historical movements of kinesiology: scientification in the borderline between physical culture and medicine around Int J Hist Sport 2010; 27(11): Chikly BJ. Manual techniques addressing the lymphatic system: origins and development. J Am Osteopath Assoc 2005 Oct; 105(10): Park RJ. Biological thought, athletics and the formation of a man of character : The International Journal of the History of Sport 2007; 24(12): Hopkins MB, Fonda B. Balneological discourse in Scandinavian Literature: Pehr Henrik Ling, Henrik Ibsen and Gustav Wied Frigard L. Clinton, Iowa c (?):'the old doctor'vs.'old dad chiro'. Chiropractic history: the archives and journal of the Association for the History of Chiropractic 1987; 7(2): Cyriax E. Body Mechanics. Br Med J 1942; 2(4260): Mennell J. The Role Of Manipulation In Therapeutics. Br Med J 1932; 2(3737): Ottosson A. Als Orthopäden noch Physiotherapeuten waren, oder warum es Physiotherapeuten an Geschichtsbewusstsein mangelt Verhältnis von Orthopädie und Physiotherapie in Schweden im 19. Jahrhundert -Teil 2. Manuelle Therapie 2010; 14: Ottosson A. Wurde die Geschichte der Manipulation von Wirbelsäule und Gelenken manipuliert?. Manuelle Therapie 2012; 16: Cyriax J. Letter: Chiropractic. Can Med Assoc J. 1974; 111 (9): Hoke AP. Acceptance Speech for the John McMillan Mennell Service Award of the American Academy of Orthopaedic Manual Physical Therapy. The Journal of Manual & Manipulative Therapy 2007; 15(1): E Evjenth O., Frisch H., Hinsen W., Kaltenborn FM. Test Segmenti Mobilis, Columna vertebralis Course I. International Seminar of Orthopedic Medicine/Manual Therapy, San Agustín, Gran Canaria, Stoddard A. Manual of osteopathic practice. Hutchinson Medical Publications; Pettman E. The Manipulative Thrust Techniques: An Evidence-Based Approach Maitland G. Manipulación vertebral. Elsevier; Cyriax J. Textbook of Orthopaedic Medicine, Volume II, Treatment by Manipulation, Massage and Injection. Baillière, Tindall and Cassell, Cyriax J. Ortopedia Clínica: tratamiento por manipulaciones, masajes e infiltraciones. Médica Panamericana; Cyriax J. Manuel de médecine orthopédique manipulations, massages et injections. Masson, Paris; Cyriax JH, Coldman M. Medicina ortopédica: Tratamiento por manipulación masaje e inyección. Madrid: Marbán; Stoddard A. Fundamentos de la quiropraxia: Manipulaciones de la columna vertebral. Jims; Krauss, Evjenth, Creighton. Manipulación vertebral translatoria. OMT España; Carlesso L, Rivett D. Manipulative practice in the cervical pine: a survey of IFOMPT member countries. The Journal of manual & manipulative therapy 2011; 19(2): Lamb D, Kaltenborn F, Paris SV. IFOMT History Referenced in the Journal of Manual and Manipulative Therapy, 2003; 11: 2, Stoddard A. Manual of Osteopathic Technique. Hutchin son Medical Publications Stoddard A. Manual de Técnicas de la Quiropraxia. Manipulaciones de la columna vertebral. Barcelona: Editorial JIMS Cuest. fisiot. 2013, 42(E). Monografía. Historia de la evolución de la Fisioterapia ( ):
63 214 Original La obra de Electroterapia de Eduardo Bertrán Rubio ( ) Eduardo Bertrán Rubio s work in Electrotherapy ( ) Ana Felicitas López Rodríguez. Doctora en Ciencias de la Actividad Física y el Deporte. Departamento de Enfermería y Fisioterapia. Escuela Universitaria de Ciencias de la Salud. Universidad de León. León. España. Vicente Rodríguez Pérez. Licenciado en Antropología. Departamento de Enfermería y Fisioterapia. Escuela Universitaria de Ciencias de la Salud. Universidad de León. León. España. Correspondencia Dra. Ana Felicitas López Rodríguez aflpr@unileon.es RESUMEN El presente trabajo quiere destacar la figura del Dr. Eduardo Bertrán Rubio, a quien consideramos el iniciador de la Electroterapia de modo riguroso en España, durante el siglo XIX. Tras realizar un breve apunte biográfico del autor, se enumeran sus obras más destacadas en referencia a la Electroterapia, deteniéndonos de modo más exhaustivo en las tres obras que publicó entre los años 1872 y 1873, destacando los aspectos más relevantes de cada una de ellas. Palabras clave: Historia, Electroterapia, Siglo XIX. ABSTRACT The present work wants to highlight the figure of Eduardo Bertrán Rubio, whom we consider to be the forerunner of Electrotherapy in a scientific way in Spain, in the nineteenth century. After a brief biography of the author, we list his most important works in Electrotherapy. We analyzed more exhaustively the works published between , and underline the most important characteristics of each one. Key words: History, Electrotherapy, XIX Century. BIOGRAFÍA Eduardo Bertrán Rubio nació en Zaragoza el once de agosto de 1838, en el seno de una familia acomodada y cultivada. Su madre se llamaba Silvestra Rubio y Padilla y su padre Marc Bertrán y Pastor. Este último fue catedrático de Fisiología en Barcelona. Sin duda, la sólida formación de Marc Bertrán en Fisiología, Física y Química, influyeron de modo muy positivo en la vasta formación que poseería su hijo Eduardo en estas materias. Eduardo Bertrán estudió inicialmente en Zaragoza, finalizando allí sus estudios de bachillerato, con excelentes calificaciones. Cursó posteriormente Medicina en Valencia y Barcelona, donde fijó finalmente su residencia. Su interés por la Electroterapia pudo iniciarse en torno a 1859, ya que ese año ganó por oposición una plaza como alumno interno en el hospital de la Santa Creu de Barcelona, siendo éste uno de los primeros de España en tener un Servicio de Electroterapia. Obtuvo el grado de Doctor en Medicina con la tesis doctoral titulada «Cuál es la educación física y moral de la mujer más conforme a los grandes destinos que le ha confiado la providencia?», que se imprimió en Madrid en 1863 (figura 1). «Descuidase unas veces por completo la educación física, se acostumbra á las niñas a la vida mas sedentaria e inactiva, para abrumar su inteligencia con prolijos estudios, por lo regular superficiales y de ninguna aplicación» (1). [ ] «Es muy cierto que ni su natural debilidad, ni la delgadez y blandura de sus músculos son à propó- Cuest. fisiot. 2013, 42(E). Monografía. Historia de la evolución de la Fisioterapia ( ):
64 Ana Felicitas López Rodríguez Vicente Rodríguez Pérez La obra de Electroterapia de Eduardo Bertrán Rubio ( ) 215 sito para que se dedique a trabajos violentos, ni menos acometa ejercicios, que requieran esfuerzos superiores á su conformación y a su destino primordial, pero no deja de serlo también que la inercia y la ociosa y muelle indolencia,[ ] son altamente perjudiciales para la salud» (2) Para complementar su formación, viajó por diferentes países, principalmente por Francia, Inglaterra y Alemania. Los autores consideramos que fue durante sus estancias en estos países, cuando se consolidó su interés por la neurología, disciplina en gran desarrollo en Europa durante el siglo XIX, y especialmente por la Electroterapia, utilizada entonces para el tratamiento de diversas patologías en esta especialidad. «He visto funcionar el aparato de Stohrer, en el Hospital de epilépticos fundado por Brown-Sequard.» (3). «Estoy esperando con impaciencia que Mr. Cheron dé al público los aparatos inventados por él y que, según lo que he podido apreciar cuando tuvo la bondad de enseñarme y explicarme detalladamente sus modelos (que funcionan en su gabinete de París desde hace algunos años), han de facilitar mucho la aplicación de las corrientes contínuas y han de contribuir a que sea, al par que más cómoda, más racional el uso de las mismas» (4). FIG.1. Portada de la Tesis Doctoral publicada por el Dr. Eduardo Bertrán Rubio, en Aunque en su tesis destacaba los beneficios de la educación física sobre la salud en la mujer, trató este tema de un modo tangencial, enfocando la educación en la mujer desde un concepto más comprehensivo, que incluía aspectos como alimentación, higiene y moral. Este ámbito de la higiene marcó una parte de la trayectoria de la obra posterior de Bertrán, no así la educación física, que no volveremos encontrar entre la temática de su obra. Hizo una corta incursión en el mundo universitario, como sustituto de la Cátedra de Higiene (profesor auxiliar encargado de las asignaturas de Higiene Pública e Higiene Privada y Medicina Legal) en la Facultad de Medicina de la Universidad de Barcelona. No pareció entusiasmarle el mundo de la docencia universitaria, ya que según se deduce de su obra, prefirió la práctica clínica y el contacto con los pacientes. En el análisis de su obra, podemos comprobar como dominaba varios idiomas haciendo numerosas referencias a las publicaciones más recientes y más importantes en el ámbito científico en su edición original. Tras regresar de sus viajes por Europa, estableció un gabinete privado, siendo el primer clínico en Barcelona en dedicarse plenamente a la Electroterapia (figura 2). «[ ] hábil en la utilización de máquinas terapéuticas que, solían espantar, poseedor de recursos financieros ad hoc, supo y pudo montar un gabinete de electroterapia en su domicilio» (5). Observando la fotografía de la figura 2, podemos comprobar que el Dr. Bertrán poseía en su gabinete lo que por entonces se consideraba un amplio y moderno aparataje de Electroterapia: un aparato electrostático de Holtz, varias botellas de Leiden, y sistemas de aplicación de corrientes farádicas (magneto-farádicas y volta-farádicas). Además de aplicar tratamientos en su clínica, realizaba tratamientos domiciliarios con sus aparatos portátiles. Cuest. fisiot. 2013, 42(E). Monografía. Historia de la evolución de la Fisioterapia ( ):
65 216 La obra de Electroterapia de Eduardo Bertrán Rubio ( ) Ana Felicitas López Rodríguez Vicente Rodríguez Pérez FIG. 2. Consulta de Electroterapia del Dr. Bertrán. Desde un punto de vista histórico es muy interesante destacar que el Dr. Bertrán probaba, analizaba y aplicaba personalmente las tres modalidades básicas de Electroterapia introducidas en esos momentos en España: la electrización estática (ya casi abandonada en su época), la galvanización y la faradización. Sus investigaciones sobre Electroterapia las realizaba inicialmente en su consulta, estudiando a fondo las características técnicas del aparataje empleado, comprobando sus efectos inicialmente sobre él mismo, y posteriormente sobre sus pacientes. Bertrán era un clínico metódico y exquisito a la hora de realizar su trabajo. Además de excelente clínico, como podremos comprobar, inventó y diseño personalmente varios aparatos (figura 3). En su actividad como electroterapeuta, fue también un entusiasta divulgador de la Electroterapia, con una participación muy activa en varios congresos, entre ellos el Congreso Regional de Ciencias Médicas de Cádiz en 1879; el Congreso Médico Internacional de Sevilla en 1882 (6) y el Congreso de Ciencias Médicas de Barcelona, en El trabajo presentado por el Dr. Bertrán Rubio a este congreso fue: Qué papel deben desempeñar las corrientes eléctricas (galvánicas y farádicas) en la terapéutica de los procesos morbosos medulares, así en los de foco, como en los de sistema? (7). Fue referente en muchas publicaciones de la época sobre Electroterapia, impartiendo numerosas lecciones en la Facultad de Medicina sobre este tema (8) y, como se desarrolla con posterioridad en el presente texto, sus libros y artículos son una fuente inestimable para conocer su personalidad innovadora en el campo de la Electroterapia. Aprovechó su labor en la Academia de Medicina y Cirugía de Barcelona, para proponer que se realizasen diversos estudios y experimentos en sus instalaciones relacionados con la Electroterapia. Entre ellos destacamos la propuesta que realizó para desarrollar un sistema que aprovechando la fuerza de las corrientes eléctricas podría conseguir la disgregación o la disolución de los cálculos urinarios. La propuesta fue aceptada con entusiasmo por los académicos, comprando para este fin una FIG. 3. (a) Aparato voltaico de corriente continua del Dr. Beltrán. (b) Figura esquemática que muestra la distribución de la corriente de la pila en el aparato del Dr. Bertrán. En: E. Bertrán Rubio. Electroterapia. Métodos y procedimientos de electrización. Barcelona, 1872, p. 92. Barcelona; Espasa y Cª Editores, 1980, p Cuest. fisiot. 2013, 42(E). Monografía. Historia de la evolución de la Fisioterapia ( ):
66 Ana Felicitas López Rodríguez Vicente Rodríguez Pérez La obra de Electroterapia de Eduardo Bertrán Rubio ( ) 217 batería de pilas Bunsen y sus accesorios. El proyecto, sin embargo, no llegó a concluirse por falta de fondos, lo que significó una gran decepción para el Dr. Bertrán (9). «La disolución de los cálculos urinarios en la vejiga a sido otro de los desiderátums terapéuticos que se han intentado alcanzar por medio de la electricidad. [ ] Por mi humilde iniciativa, y honrándome mucho en ello, la Academia de Medicina de Barcelona inauguró hace pocos años una serie de investigaciones encaminadas a confirmar lo consignado por experimentos anteriores, o quizá adelantar algo en una aplicación de electricidad, cuyo interés es notorio. Pero, desgraciadamente, y por causas ajenas al buen deseo de la Comisión, aquellos trabajos quedaron en suspenso» (10). Participó en la Exposición Universal de Barcelona, desarrollada en 1888, presentando su propio aparato magneto-farádico, que había diseñado con la ayuda del joyero Manuel Belao (11). Gracias a este diseño consiguió una medalla de oro, en el apartado de «objetos de electricidad-aparatos electromédicos» (figura 4). Bertrán además de médico y electroterapeuta fue un escritor de carácter divulgativo. Con un estilo cultivado y humanista, escribió y publicó numerosos artículos no médicos, poesías y novelas: Croquis humanos. Cuentecillos y Bocetos de costumbres (1881); El doctor D. Francisco Salvá y Campillo: apuntes biográficos (1886); Hipnotismo y sugestión. Estudio Crítico. Aplicaciones a la Terapéutica, a la Medicina Legal y a la Pedagogía (1888); Un Violoncelista. Páginas de la autobiografía de un pobrete remitidas, año atrás, a «La Enciclopedia musical» (1892). Queremos destacar también que simultáneamente a su labor clínica y científica, realizaría una intensa labor ocupando distintos cargos públicos. El más destacado de ellos sería su labor como académico en la Real Academia de Medicina y Cirugía de Barcelona. Ingresó en dicha institución, al obtener una plaza por oposición en abril de 1865, con el trabajo de tesis Bosquejo de la higiene de la primera infancia y con el informe personal favorable de los doctores Cil, Rull y Carbó. Fue secretario de la Real Academia de Medicina y Cirugía de Barcelona desde 1865 a 1896 y, desde esta fecha hasta 1900, su presidente. Desempeñó otros cargos públicos, como: vocal de la Junta de Primera Enseñanza; vocal de la Junta de Gobierno de las Casas de la Caridad y de Maternidad (supervisando y mejorando la higiene y bienestar de los asilados) y miembro de la Junta Provincial y Municipal de Sanidad (en la que viviría intensamente la epidemia FIG. 4. Cartel de la Exposición Universal de Barcelona, en la que se puede comprobar la concesión de una medalla de oro al Dr. Bertrán. Cuest. fisiot. 2013, 42(E). Monografía. Historia de la evolución de la Fisioterapia ( ):
67 218 La obra de Electroterapia de Eduardo Bertrán Rubio ( ) Ana Felicitas López Rodríguez Vicente Rodríguez Pérez de cólera de Barcelona en 1884, contribuyendo tan activamente a su limitación y control, que la Junta solicitó y le concedió por esta causa la Cruz de Carlos III de Isabel la Católica). Perteneció también a a diversas sociedades médicas y culturales como: El Laboratorio, El Ateneo, La Sociedad de Amigos de la Instrucción y Amigos del País (12). Para aquellos interesados en ampliar información sobre la biografía del Dr. Bertrán, tanto en su labor académica como literaria pueden consultar las obras de Suñé y Molist (13), y de Lluís Comenge (14) en la Sesión Necrológica de la Academia, y la tesis doctoral sobre la obra del mismo autor (15). Falleció en Barcelona, el 28 de junio de 1909 a los 70 años de edad, apareciendo publicada la noticia de su fallecimiento en diferentes diarios de la época: «Con el alma hondamente apenada, debemos dar cuenta hoy á nuestros lectores del fallecimiento, ocurrido en la mañana de ayer, del que fue nuestro queridísimo amigo y colaborador eminente, el doctor don Eduardo Bertrán Rubio.[ ] El nombre del doctor Bertrán Rubio era tan conocido y gozaba de tan legítima fama por su larga y honradísima labor de sabio, por sus trabajos científicos y por sus méritos literarios» (16). Como homenaje a su vida y su obra, el Dr. Luis Cirera y Salse glosó su figura en la sesión inaugural del V Congreso internacional de Electrología y Radiología Médica, celebrado en Barcelona en «Dos de los miembros de más valía de la Comisión organizadora que con gran deseo esperaban la celebración de este acto, uno joven todavía [ ], y otro ya en la madurez de la vida, el Dr. Bertrán Rubio, decano de los médicos electricistas de España, persona de gran cultura general y de conocimientos nada comunes; [ ] constituyendo una gran riqueza científica, fueron una gran pérdida para esta Comisión y para el Congreso» (17). Como homenaje a su carrera, podemos encontrar en el Departamento Regional de Radioelectrología y Medicina Nuclear de la Ciudad Sanitaria de la Seguridad Social de Zaragoza una sala dedicada a su figura (18). OBRAS DESTACADAS SOBRE ELECTROTERAPIA DE EDUARDO BERTRÁN RUBIO Cronológicamente su primera obra destacada sobre Electroterapia será la titulada Ojeada sobre la Historia y Aplicaciones de la Electricidad Médica, publicada en Madrid, en 1871 (figura 5). Esta obra se subdivide en siete apartados, con una extensión de ciento cuarenta y dos páginas. En un principio, este trabajo no se editó en formato de libro, sino en fascículos mensuales, dentro de otros contenidos publicados en la revista El Genio Médico Quirúrgico. La redacción de la revista destacaba, dentro de un apartado titulado Advertencia al lector, que, aunque hacía tiempo que desde diversos ámbitos era conocida la Electroterapia tanto por «los naturalistas, como por los médicos», ésta se aplicaba en ámbitos muy restringidos, sólo en institutos y gabinetes de física, por lo que lamentaban las pocas publicaciones existentes sobre Electroterapia en España, prácticamente reducidas a artículos sueltos y referencias de casos clínicos. Debido a este motivo, los artículos publicados por el Dr. Bertrán se unificaron para ser publicados finalmente en formato de libro. El autor continúa con una Introducción, en la que explica el propósito de su obra: «Mas modesto es mi plan. Redúcese a demostrar en breves páginas que la electroterápia es acreedora á la consideración otorgada ya á otras ramas de la terapéutica, sus hermanas, no mas hermosas ni mas vivaces, pero si mas afortunadas en el favor del público médico de nuestro país» (19). Realiza diversas reflexiones sobre las causas de que la Electroterapia no sea muy conocida, y mucho menos practicada como rama terapéutica: bien por desconocimiento, por estar en contra de su eficacia, por apatía o inercia intelectual entre otras. «Redúcese á demostrar que la electroterápia es acreedora á la consideración otorgada ya á otras ramas de la terapéutica, sus hermanas, no mas hermosas ni mas vivaces, pero sí mas afortunadas en el favor del público médico de nuestro país» (20). Cuest. fisiot. 2013, 42(E). Monografía. Historia de la evolución de la Fisioterapia ( ):
68 Ana Felicitas López Rodríguez Vicente Rodríguez Pérez La obra de Electroterapia de Eduardo Bertrán Rubio ( ) 219 FIG. 5. Portada e índice de la obra de E. Bertrán Rubio, Ojeada sobre la Historia y Aplicaciones de la Electricidad Médica. Madrid, Imprenta de J. López, 1872 (2ª ed,) Continúa la obra con los capítulos: Una ojeada rápida sobre la historia de los progresos de la electricidad y el siguiente Historia de la Electroterapia. En estos capítulos observamos una vez más, al igual que en toda su obra, el cultivado espíritu y la amplia formación del autor, citando textos en latín del original (Lucano). En esta parte de la obra, destaca, a nuestro modo de ver, la correcta clasificación inicial realizada por el Dr. Bertrán, diferenciando entre los acontecimientos más relevantes en el campo de la electricidad y los ocurridos en la aplicación de ésta en el organismo humano, como agente terapéutico. Sin embargo, en algunas ocasiones, se limita a enumerar un listado de diferentes autores destacados en una determinada época, resultando la lectura del texto un poco tediosa. El propio autor reconoce al final del texto, esa excesiva rapidez y enumeración de autores: «Al principio lo dije: no me he propuesto otra cosa que contribuir á que se vulgarice el conocimiento de las aplicaciones médicas de que es susceptible la electricidad en el estado actual de la ciencia. En ser ya aquellas tantas, y tales como por esta rápida enumeración se ha visto, puede racionalmente fundarse las esperanzas de que llegarán á ser muchas más y más perfectas, dado el período de progreso positivo que la medicina va recorriendo en nuestros días» (21). Destacamos la importancia del siguiente capítulo titulado La electricidad como medio de diagnóstico y pronóstico, su importancia. En las tres obras que el Dr. Bertrán publicó sobre Electroterapia, dedica poca extensión al electrodiagnóstico, a pesar de su importancia, admitiendo que dicha rama de la Electroterapia, estaba en sus inicios. Se puede comprobar la gran influencia que ejerció en su obra duch*enne de Boulogne, al que reconoce el mérito de haber estudiado de modo exhaustivo el tejido muscular y su respuesta a la electroestimulación: «No cabe negar á duch*enne el mérito de haber estudiado prolijamente el estado de la contractilidad y de la sensibilidad electro-muscular en las parálisis del movimientos, enriqueciendo á la ciencia clínica con curiosos signos diagnósticos y pronósticos» (22). Los últimos capítulos de esta obra los dedica a las aplicaciones terapéuticas de la electricidad titulándolos Principales aplicaciones de la electricidad á la terapéutica. Aplicaciones médicas y aplicaciones quirúrgicas. En estos apartados realizará breves indicaciones de aplica- Cuest. fisiot. 2013, 42(E). Monografía. Historia de la evolución de la Fisioterapia ( ):
69 220 La obra de Electroterapia de Eduardo Bertrán Rubio ( ) Ana Felicitas López Rodríguez Vicente Rodríguez Pérez ción para diferentes patologías (alivio de contracturas, algunos tipos de parálisis, analgesias, etc). En esta parte del texto sobre aplicaciones terapéuticas, aporta una visión general de todo el grupo de patologías que eran tratadas por entonces a través de la Electroterapia, reconociendo el propio autor, que, en muchas ocasiones se obtienen resultados dudosos y contradictorios. El vistazo general «la ojeada», como nos apercibe en su título, impide que se profundice en los modos de aplicación, y que se apoye en explicaciones fisiológicas, lo cual, a nuestro entender, constituye la gran debilidad del texto, aunque está justificado porque estos contenidos los reserva para sus dos obras posteriores de Electroterapia. Destacamos en este capítulo el apartado que el autor dedica a la posibilidad de introducción de medicamentos por medio de la Electricidad. Cita los experimentos de autores que están estudiando esta aplicación terapéutica como Fabré-Palaprat, Richardson, Pelikan y Sevalieff. El Dr. Bertrán admite que esta nueva aplicación del galvanismo está causando mucha expectación y que necesita todavía mucho estudio: «Conviniendo que esta es una de las aplicaciones de la corriente galvánica que reclama todavía nuevos estudios, hay que reconocer que los practicados hasta ahora alimentan la esperanza de que quizás á no tardar cuente la terapéutica con este recurso» (23). En el capítulo de aplicaciones quirúrgicas de la electricidad, aparecen ejemplificados una miscelánea de casos: coagulación de la sangre en aneurismas, cálculos urinarios, anestesia, reducción de hernias, etc. Es elogiable que el Dr. Bertrán no considere a la Electroterapia como algo que «vale para todo», ya que admite que no parece ser una gran herramienta como anestesia, ni como método quirúrgico, a diferencia de lo que propugnan otros autores, reconociendo que existían otros procedimientos más eficaces en esos momentos para tratar estas patologías. Consideramos que esta obra tiene el valor de ser el primer texto publicado por el Dr. Bertrán enteramente dedicado a la Electroterapia, en el que intenta dar a conocer el estado de la misma en España en aquel momento y transmitir a sus colegas de profesión la necesidad de que se la reconozca como una herramienta más dentro del arsenal terapéutico con el que se contaba en su época. Entendemos, sin embargo, que esta obra pueda calificarse de «menor», dentro de los tres libros que dedicó el Dr. Bertrán a la Electroterapia, ya que le falta profundidad en su introducción histórica, y sus ejemplos de aplicaciones terapéuticas carecen del rigor experimental y fisiológico que demostrará en sus dos obras posteriores. Cabe elogiar, sin embargo, que se demuestra a través de su lectura que el Dr. Bertrán estaba continuamente actualizado en la lectura bibliográfica de los principales autores europeos más importantes en esos momentos sobre Electroterapia: «Tocaba ya á su fin la impresión de esta Memoria, cuando han llegado á mis manos dos extensos y recientes tratados de electroterapia que no puedo menos de recomendar á los comprofesores afectos á esta clase de estudios, uno publicado este mismo año en Nueva York, A practical treatise on the medical and surgical uses of electricity, including localized and general electrization, de G.M. Beard y A.D. Rocwell y el otro publicado también en este año, 1871 el texto de Onimus y Legros Traité médical. Recherches physiologiques et cliniques, d electricité» (24). Finaliza el texto con una llamada optimista sobre el futuro de la Electroterapia: «Si una historia tan breve que parece que empezó ayer y tan nutrida de hechos y descubrimentos que parece data de muchos lustros, sirve de garantía de ulterior progreso, pienso que podemos estar tranquilos respecto del porvenir» (25). En julio de 1872, fruto de numerosas experiencias clínicas, el Dr. Bertrán publicó la obra titulada Electroterapia: algo acerca del tratamiento de las neuralgias por medio de la electricidad (figura 6). Está basada en las experiencias clínicas del autor y en los sólidos conocimientos neurológicos que poseía, con lo que resulta una brillante y destacada obra para su época. Va mucho más allá de ser un mero «recetario» Cuest. fisiot. 2013, 42(E). Monografía. Historia de la evolución de la Fisioterapia ( ):
70 Ana Felicitas López Rodríguez Vicente Rodríguez Pérez La obra de Electroterapia de Eduardo Bertrán Rubio ( ) 221 FIG. 6. Portada e índice de la obra de E. Bertrán Rubio. Electroterapia. Algo acerca del tratamiento de las Neuralgias. Barcelona, que se limite a enumerar casos clínicos y los resultados obtenidos tras un determinado tratamiento. Comienza por una introducción, en la que realiza una elegante descripción de las neuralgias, que se apoya en abundante biografía de importantes autores de su época (fisiólogos e histólogos como Romberg, Sandras y Bourguignon), que dejan patente el carácter ilustrado y la magnífica formación que poseía el autor, siempre actualizado. Finaliza este capítulo aportando su propia definición de las neuralgias: «Dígase, pues en buena hora, que el nombre de neuralgia se reserva para aquellas afecciones de los nervios en los que el síntoma culminante es el dolor y cuya causa primitiva ó no primitiva, mediata ó inmediata, no pertenece à ese grupo de lesiones anatómicas groseras fácilmente reconocibles [...].Sentado esto y declarando que no voy à escribir una monografía de las neuralgias, ni de una clase determinada de estas afecciones y si solo à decir algo acerca del tratamiento eléctrico de las mismas [...]» (26). En el segundo capítulo el autor se propone considerar en conjunto los rasgos principales y culminantes de la sintomatología de las neuralgias, para caracterizar dicha patología. Destaca entre los síntomas principales el dolor. Hace alusión también a la existencia de puntos dolorosos o focos ya descritos por Valleix en su obra Traité des Nèuralgies, de Es interesante aquí la aportación del autor sobre la localización de estos puntos de Valleix o lugares de emergencia de los troncos nerviosos; para Bertrán no siempre se obtiene la localización de estos puntos con la presión sobre ellos, sino que se puede ayudar de la electricidad para su localización: «...ni es fácil por este medio acertarlos con exactitud; al paso que se fijan mejor recorriendo la región afecta con los escitadores húmedos de un aparato farádico, según esplicaré mas adelante» (27). El autor introduce en este apartado interesantes conceptos sobre electrodiagnóstico. Destacará, finalmente alteraciones en la secreción, la temperatura, y la sensibilidad táctil de determinadas neuralgias. Continúa realizando una ojeada rápida sobre la etiología de las neuralgias. El siguiente capítulo trata sobre el Fundamento de la Terapéutica de las Neuralgias destacando que: «...lo racional [...] es que la terapéutica se dedique de preferencia à combatir esa lesión primitiva causa de la algia» (28). Cuest. fisiot. 2013, 42(E). Monografía. Historia de la evolución de la Fisioterapia ( ):
71 222 La obra de Electroterapia de Eduardo Bertrán Rubio ( ) Ana Felicitas López Rodríguez Vicente Rodríguez Pérez El autor se pregunta de modo retórico, si la electricidad puede figurar como un medio terapéutico eficaz ante las neuralgias, dejando claro que la respuesta es afirmativa. Añade que en medicina no basta con el mero hecho de afirmar una cosa para que ésta sea cierta, que debe hacer buena su afirmación con la autoridad de respetables autores, no con autoridad ex-cátedra, sino con autoridad apoyada por los resultados de la observación y la experimentación, corroborándola además con ejemplos clínicos, que para él son los documentos más fehacientes en estos casos. En este punto ya se destaca un aspecto fundamental en la obra de Bertrán Rubio: basar su trabajo en el estudio de las obras clásicas de la época y en abundantes estudios de casos clínicos. El capítulo siguiente titulado. Acción de la electricidad en las neuralgias. Su importancia terapéutica, comienza afirmando que a pesar de las aspiraciones de la ciencia de ese siglo, todavía era un misterio el mecanismo íntimo de cómo funciona y se organiza la fisiología y funcionamiento del sistema nervioso. Leyendo la obra de Bertrán Rubio, llama la atención la gran actualidad y vigencia de muchas de sus afirmaciones y la gran intuición de las mismas. Sin embargo, en este capítulo, observamos las limitaciones que todavía caracterizaban la medicina en el siglo XIX. Pese a estas limitaciones, las experiencias clínicas diarias del Dr. Bertrán dejan claro que la electroterapia produce de una acción modificadora marcada sobre el sistema nervioso periférico: «[ ] las corrientes galvánicas, las de inducción, las mismas descargas de la electricidad llamada estática, gozan de una acción modificadora marcada sobre las manifestaciones sensibles de la actividad nerviosa [ ]. Si pues la electricidad obra sobre los nervios en acción en el estado fisiológico cabe racionalmente emplearla como modificador terapéutico de las acciones patológicas de aquellos. Se halla en esto al nivel de tantos otros agentes físicos y químicos: el problema lo será de forma y modo, de cantidad y de ocasión» (29). En el párrafo anterior, Bertrán Rubio, una vez más, presenta claramente su forma de acogerse al método científico preponderante en el siglo XIX, se pregunta, además de aplicar un determinado método, la forma y momento más adecuada y de modo mensurable. Para responder a estas cuestiones con respecto a la electricidad, el autor dirigirá sus esfuerzos en las diferentes aplicaciones que nos presenta a lo largo de este texto. Sigue describiendo en este capítulo, como la electricidad puede constituir, en principio, una terapéutica de elección, en conjunto con otras, en las neuralgias que son manifestación de un estado patológico no modificable o curable, únicamente por la acción de la electricidad; y puede constituir un único y adecuado tratamiento en el caso de que pueda ser eficaz para resolver o dominar la alteración patológica de la que la neuralgia es síntoma predominante. Para diferenciar bien entre ambos casos, Bertrán Rubio aconseja tanto el diagnóstico en vivo como a través de necropsias, animando a la realización de más autopsias, para aclarar la fisiología del tejido nervioso. Para finalizar este capítulo, Bertrán se hace eco de la polémica existente entre dos autores destacados de la época sobre el tratamiento de las neuralgias a través de Electroterapia. Los partidarios de la Galvanoterapia, la mayoría discípulos de Remak y su «escuela alemana», se resistían a admitir otro tipo de corrientes diferentes para el tratamiento de las neuralgias. En contraposición los partidarios de la «escuela francesa», de duch*enne, sólo admitían como eficaces ante las neuralgias las corrientes de inducción. Al igual que realizará en otras partes de esta obra, Bertrán Rubio, se opone a este tipo de enfrentamientos, siendo partidario de aunar distintas técnicas, para conseguir la mayor eficacia de la electroterapia. «[ ] tengo por nocivo al verdadero progreso de la electroterapia práctica ese esclusivismo sistemático, sobre todo cuando se trata de un agente modificador que, aunque capaz de manifestaciones distintas, conserva su misma esencia y puede, en mi humilde opinión, conducir à parecidos ò idénticos resultados, obrando por mecanismos diversos. [ ] Los que procuramos estudiar desapasionadamente las virtudes terapéuticas de la electricidad, no podríamos negar los efectos calmantes y resolutivos de la corriente farádica, sino Cuest. fisiot. 2013, 42(E). Monografía. Historia de la evolución de la Fisioterapia ( ):
72 Ana Felicitas López Rodríguez Vicente Rodríguez Pérez La obra de Electroterapia de Eduardo Bertrán Rubio ( ) 223 à condición de cerrar los ojos à la evidencia de los resultados clínicos» (30). Continúa a lo largo de este capítulo explicando como en la práctica clínica que ha llevado a cabo, la aplicación de Electroterapia (tanto galvánica, como farádica) ha resuelto con éxito y con frecuencia neuralgias de diferente origen. Es especialmente destacable la aplicación que realizaba a través de corrientes farádicas, ya que la mayoría de los aparatos volta-farádicos estaban dotados con interruptor automático, intentando mejorar con sus propios diseños la duración de las pausas, convencido de que los mejores resultados se obtenían con interrupciones muy rápidas. El autor intenta realizar una explicación fisiológica de estos efectos; sin embargo, él mismo no deja de reconocer que sus afirmaciones no son más que hipótesis, apoyadas en los conocimientos electrofisiológicos y fisiopatológicos de su época, que concuerdan con sus resultados clínicos. Pero como hemos referido anteriormente, al ser un gran defensor del método experimental, reconoce que todavía existen mecanismos explicativos que se desconocen. Añade, sin embargo, que muchos de los fármacos y tratamientos que se utilizaban en esa época, tampoco explicaban bien su mecanismo de acción. En los siguientes capítulos el autor realizará una exposición sobre las diferentes maneras de aplicar la electricidad al tratamiento de las neuralgias, siempre bajo el prisma de su experiencia clínica. Realiza ejemplos clínicos de neuralgias tratadas a través de electricidad estática, electropuntura, corrientes galvánicas, faradización, y el llamado «Método mixto del propio autor». Queremos destacar que en todos los casos clínicos que presenta, Bertrán muestra una gran meticulosidad de sus descripciones clínicas, realizando una anamnesis y una exploración eléctrica, las cuales detalla con profusión. En ellas incluye, entre otros aspectos, la actividad cotidiana de las personas, y como ésta puede influir en la producción de sus lesiones o en su evolución. También hace referencia al temperamento de sus pacientes (temperamento un poco nervioso, sanguíneo, bilio-nervioso, linfático) y a los tratamientos que han podido aplicarse con anterioridad (farmacológicos, de termoterapia...). Explica con gran precisión el tipo de tratamiento de Electroterapia aplicado, tipo de electrodos, colocación de los mismos, tipo de aparataje, intensidad, tiempo y número de sesiones, e incluso se interesa sobre la evolución de sus pacientes tras un año o dos de haberles aplicado el tratamiento. «Los electrodos (reóforos) deben ir terminados en excitadores armados de esponjas húmedas, o bien de carbón cubiertos de gamuza humedecida. Igualmente he empleado con frecuencia planchas o láminas metálicas, delgadas y flexibles humedecidas, o bien colocando una esponja plana o una compresa humedecida con agua tibia. Los electrodos (escitadores) deben mantenerse bien fijos, bien con la mano del operador, bien usando bandas elásticas adecuadas» (31). En algún caso le proporcionará al paciente un aparato portátil volta-farádico para que realice la aplicación de Electroterapia en su propio domicilio, dándole las instrucciones necesarias para realizarlo de modo correcto. En más de una ocasión, comparte sesiones clínicas con otros especialistas, para recibir consejo sobre el tratamiento a seguir. Hay que señalar como aportación muy interesante, el método que él denomina «Ensayo de método galvanofarádico del autor». En este método aplica conjuntamente para un mismo tratamiento, inicialmente unas primeras faradizaciones, y posteriormente otras nuevas corrientes farádicas precedidas de corrientes galvánicas: hecho cuya importancia clínica creo no pasará desapercibido à la perspicacia del lector. En el ejemplo que nos explica, no está en realidad aplicando tal y como se hace en la actualidad una corriente galvánica como excitante inicialmente para mejorar la eficacia de una corriente que pueda estimular la fibra muscular a través de una electroestimulación con otro tipo de electroterapia?. Podemos considerar al autor pionero en esta técnica de la electroterapia, y de todos los textos consultados sobre electroterapia en el siglo XIX, es en el primero que encontramos la descripción de esta técnica. En las conclusiones del texto, e indicando su carácter humilde, escribe el autor: «...por desaliñada que haya salido esta memoria, pienso que de lo expuesto en ella se deduce que Cuest. fisiot. 2013, 42(E). Monografía. Historia de la evolución de la Fisioterapia ( ):
73 224 La obra de Electroterapia de Eduardo Bertrán Rubio ( ) Ana Felicitas López Rodríguez Vicente Rodríguez Pérez la electricidad es un medio de positiva utilidad en el tratamiento de las neuralgias» (32). La gran aportación del autor en esta obra, en nuestra opinión, es que los numerosos casos clínicos que presenta están explicados con gran claridad y profusión de datos. En el tratamiento de Electroterapia se especifica hasta el último detalle, de modo que cualquier profesional dedicado a la materia, podría replicar de modo exacto dicha aplicación: colocación exacta de electrodos, tipo de aparato empleado, modalidad de corriente, intensidad, tiempo, y número total de sesiones. Esta es la aportación que diferencia la obra de Bertrán de otras obras de Electroterapia publicadas en su época, que se limitaban a señalar unas indicaciones muy genéricas sobre el tipo de corriente utilizada ante determinadas patologías. Bertrán remarca como aspecto importante de esta terapia la dosificación empleada, aspecto sin duda en el que estaba acertado. La obra más extensa y celebrada de este autor, es la titulada Electroterapia. Métodos y procedimientos de electrización, publicada en Barcelona, en diciembre de 1872 (figura 7). Esta obra se desarrolla a lo largo de trescientas treinta y seis páginas, divididas en seis capítulos. Contiene, ciento veintisiete figuras, dibujadas por D. Ricardo Velasco y grabadas al boj por D.C. Sadurní. Presenta un índice en sus páginas finales. En ella, tal como explica el propio autor en la primera página del texto, realiza una amplia descripción de los aparatos más utilizados en aquel momento y da instrucciones sobre su manejo, añadiendo además que aporta unas nociones sobre la acción fisiológica de la electricidad sobre el organismo. En el inicio el autor destaca que para él «es indispensable en electroterapia conocer bien los métodos y procedimientos de electrización; pues siendo muchas y muy diversas las indicaciones que pueden cumplirse, no es ni cabe ser indiferente el modo de hacerlo» (33). Tras la introducción la obra se divide en tres partes: la electricidad estática, la galvanización y la faradización. Finaliza con un apéndice y una fe de erratas. Podríamos considerar este texto como un auténtico «libro de cabecera» para todos aquellos profesionales que en su tiempo desearan dedicarse a la Electroterapia. En él se hace referencia de modo actualizado y profuso de los principales aparatos de electricidad, así como de electrodos, pilas y complementos necesarios para su utilización y del modo correcto de aplicarlos. En nuestra opinión esta es la obra más importante que el Dr. Bertrán escribió sobre Electroterapia. Destaca la orientación eminentemente práctica de la obra, y podemos dividir sus aportaciones en tres apartados: FIG. 7. Portada e índice de la obra de E. Bertrán Rubio. Electroterapia. Métodos y procedimientos de electrización Cuest. fisiot. 2013, 42(E). Monografía. Historia de la evolución de la Fisioterapia ( ):
74 Ana Felicitas López Rodríguez Vicente Rodríguez Pérez La obra de Electroterapia de Eduardo Bertrán Rubio ( ) 225 Aparatos y aplicadores de Electroterapia. En primer lugar, destaca la claridad de exposición al explicar los distintos tipos de aparatos para la aplicación de Electroterapia, tanto de electrización estática, como galvánica y farádica. Además de describirlos y explicar su funcionamiento, razona el por qué son más adecuados unos que otros para diferentes usos terapéuticos. La gran aportación de Bertrán en este apartado es haber diseñado él mismo sus propios aparatos eléctroterapéuticos, uno galvánico y otro farádico, lo que expresa su habilidad como constructor y su gran conocimiento de los fundamentos técnicos de la electricidad. Además, en cada aparato explica brevemente sus fundamentos físicos y químicos, aportando, al igual que en obras anteriores, los testimonios y las obras de referencia más importantes en cada uno de los apartados correspondientes. Los acompaña también de láminas explicativas sobre cada aparato. En cuanto a los electrodos o sistemas de contacto directo con el paciente, realiza una exhaustiva descripción de los existentes por entonces, acompañándolos de láminas, e igualmente indica cual de ellos es el más adecuado ante diferentes aplicaciones. Explica también otros sistemas que deberían de utilizarse para realizar una correcta aplicación de Electroterapia, como pilas generadores, un repartidor, un conmutador, un interruptor, un instrumento medidor como un voltámetro, un galvanómetro o una brújula de tangentes, y el dosificador de agua, para evitar variaciones bruscas en la intensidad de la corriente. La aportación importante de Bertrán en este aspecto es realizar una llamada a la unificación en el uso de este tipo de complementos, ya que tras la lectura de su obra se trasluce la gran heterogeneidad de complementos utilizados en aquella época, además de la complejidad que suponía por entonces realizar una aplicación de Electroterapia. Como gran aportación recomienda también siempre anotar todos los detalles y parámetros de cada aplicación, esto es, realizar una historia clínica de Electroterapia, para realizar un adecuado seguimiento de la evolución de un tratamiento. Procedimientos de utilización. En este segundo apartado es, desde nuestro punto de vista, donde se realizan las mayores aportaciones a la Electroterapia. Describe de modo exhaustivo los utilizados por entonces, aportando siempre su opinión razonada sobre cada uno de ellos y acompañándolos de la bibliografía más destacada, y realiza varias aportaciones personales muy importantes. Describe entre los métodos de electrización la forma de realizar galvanización directa (figura 8) o a través de baños galvánicos, a través de maniluvios, pediluvios (figura 9) o de bañeras galvánicas, de modo muy similar al realizado en la actualidad. FIG. 8. Aplicación directa de corriente galvánica. Lámina en: Bertrán Rubio, E. Electroterapia. Métodos y procedimientos de electrización, 1872, p FIG. 9. Modalidad de pediluvio eléctrico. Lámina en: Bertrán Rubio, E. Electroterapia. Métodos y procedimientos de electrización, 1872, p Cuest. fisiot. 2013, 42(E). Monografía. Historia de la evolución de la Fisioterapia ( ):
75 226 La obra de Electroterapia de Eduardo Bertrán Rubio ( ) Ana Felicitas López Rodríguez Vicente Rodríguez Pérez El capítulo dedicado a la faradización y su aplicación sobre los puntos motores y nerviosos, es excelente, y aunque está basado en las recomendaciones realizadas por duch*enne, contiene interesantes aportaciones personales, añadiendo al texto explicativo unas magnificas láminas, que podrían servir de guía a cualquier clínico que en la actualidad desease realizar una electroestimulación neuromuscular. Con respecto a la electroestimulación facial realiza una observación importante, indicando que es relativamente sencillo provocar los «movimientos en masa» en una región muscular; pero cuando se trata de obrar parcialmente sobre determinados músculos o porciones de ellos, no será tan sencillo conseguirlo sin conocer bien la topografía muscular y los puntos más adecuados para tratar a cada uno de los músculos. Con gran acierto, indica que las aplicaciones farádicas que tienen como objeto inmediato provocar contracciones musculares, exigen por parte del práctico un conocimiento exacto sobre la anatomía de la región sobre la que va a efectuarse la aplicación (figura 10). Al igual que en la obra anterior, sus aplicaciones se basan en su experiencia clínica, pero además, nos refiere cómo realiza diversas pruebas de aplicación sobre modelos anatómicos obtenidos de moldes construidos sobre modelos naturales. Insiste, como en obras anteriores en el concepto de dosificación, y añade un decálogo sobre recomendaciones de buen uso: comprobar el buen estado del aparataje, el buen estado de los electrodos y el perfecto acoplamiento entre aparataje y paciente, conocer la susceptibilidad del enfermo a las corrientes. Este tipo de consejos, se pueden encontrar en cualquier texto actual de Electroterapia, y nos deja entrever otra preocupación continua del autor: la seguridad del paciente. Efectos fisiológicos que producen las aplicaciones de Electroterapia. El Dr. Bertrán no sólo se contenta con explicar y describir los diferentes aparatajes y sus métodos de aplicación. Se esfuerza en entender los efectos de la electricidad, tanto a nivel de aplicaciones galvánicas como farádicas sobre los diferentes sistemas, circulatorio, vegetativo, muscular y sobre la sensibilidad. En ocasiones lo hará todavía con lagunas importantes, como el propio autor reconoce, pero en muchas otras con acertadas conclusiones. Destacamos la diferenciación que FIG. 10. Representación puntos motores músculos de cara y cuello. Lámina en: Bertrán Rubio, E. Electroterapia. Métodos y procedimientos de electrización, 1872, p realiza entre los efectos térmicos y químicos de la corriente galvánica (distinguiendo entre los efectos del polo positivo y negativo), y los efectos sobre la sensibilidad y especialmente sobre la contracción muscular que producen las corrientes farádicas. En este aspecto, destaca la sólida formación en fisiología del Dr. Bertrán, siempre apoyando sus explicaciones de aportaciones de los más relevantes fisiólogos del siglo XIX. Finaliza aquí su obra, fechada en diciembre de 1872, enunciando que está en preparación una nueva obra de Electroterapia dedicada a la electro-fisiología y la clínica electroterápica, sin embargo esta obra nunca vio la luz. Queda planteada la duda de porqué no concluyó este trabajo, y porqué en un momento dado de su biografía, deja los estudios de Electroterapia y se interesa por otras disciplinas como el hipnotismo. «El tiempo y el público, que no yo, dirán si mis esfuerzos han servido de algo. Bástame, por de pronto, haber hecho lo que me parecía que estaba a mi alcance, y me vuelvo tranquilo a mi ta- Cuest. fisiot. 2013, 42(E). Monografía. Historia de la evolución de la Fisioterapia ( ):
76 Ana Felicitas López Rodríguez Vicente Rodríguez Pérez La obra de Electroterapia de Eduardo Bertrán Rubio ( ) 227 rea de ordenar y dar forma a materiales acopiados para los estudios de electrofisiología y de clínica electroterápica» (34). Finalmente, entre las obras escritas sobre Electroterapia por el autor, enumeramos los principales artículos sobre Electroterapia del Dr. Bertrán Rubio ( ): Bertrán Rubio, E. Galvano cáustica química. El Compilador Médico. 1866; 24: 457. Bertrán Rubio, E. Electroterapia. Tendencias del Dr. Poglioli (de París), á rehabilitar la electricidad estática en el tratamiento de varias enfermedades. El Compilador Médico. 1866; 24 : Bertrán Rubio, E. Electroterapia. Hemiplejia facial curada por la faradización. El Compilador Médico. 1866; 25: Bertrán Rubio, E. Electroterapia. Faradización intralaríngea. El Compilador Médico. 1866; 25: Bertrán Rubio, E. Reumatismo articular tratado por la faradización. El Compilador Médico. 1866; 32: Bertrán Rubio, E. Algunos casos prácticos. Cuatro palabras al señor Escorihuela (de Portugalete). El Compilador Médico. 1867; 46: Bertrán Rubio, E. Unas cuantas palabras acerca de la electro-puntura en el tratamiento de los aneurismas. El Pabellón Médico. 1873; 14: Bertrán Rubio, E. Galvanización de los centros nerviosos. La Independencia Médica. 1874; 5(10): Bertrán Rubio, E. Galvanización de la médula. La Independencia Médica.1874; 9(22): Bertrán Rubio, E. Electroterapia. De algunas aplicaciones útiles de la electricidad a la cirugía. Anestesia eléctrica. Gaceta Médica de Cataluña.1878; 14: Bertrán Rubio E. Electroterapia. De algunas aplicaciones útiles de la electricidad a la cirugía. Gálvano-cáustica I. Gaceta Médica de Cataluña. 1878; 23: Bertrán Rubio E. Electroterapia. De algunas aplicaciones útiles de la electricidad a la cirugía. Gálvano-cáustica II. Gaceta Médica de Cataluña. 1878; 24: Bertrán Rubio E. Electroterapia. De algunas aplicaciones útiles de la electricidad en cirugía. Gaceta Médica de Cataluña. 1878; 6: Bertrán Rubio E. Valor terápico de la corriente galvánica en el tratamiento del bocio exoftálmico. Rev. Ciencias Médicas de Barcelona. 1897; II(4): Bertrán y Rubio, E. Acción analgésica y sedante de la mano aplicada en posición heterónoma, principalmente en las algias de los sujetos histéricos y neurasténicos. Rev. Ciencias Médicas de Barcelona. 1897; II(8): Bertrán Rubio, E. Qué papel desempeñan las corrientes eléctricas (galvánicas y farádicas), en la terapéutica de los procesos morbosos medulares, así en los de foco como en los de sistema?. Nota presentada al Congreso Médico de Barcelona de Barcelona: J. Balmas Planas, Bertrán Rubio E. Cosas que vienen y cosas que vuelven en electroterapia. Revista de Ciencias Médicas de Barcelona. 1901; 27: Bertrán Rubio, E. Notas de electroterapia.tratamiento eléctrico de la astenia genital. Rev. Ciencias Médicas de Barcelona. 1905; 32: CONCLUSIONES Los diversos trabajos publicados por el autor objeto de estudio, demuestran que era un referente en lo que respecta a la Electroterapia durante el siglo XIX en España, para el resto de sus coetáneos. De hecho coincidiendo con el criterio de prestigiosos historiadores (34), para nosotros, este autor significa un punto de inflexión en la historia de la Electroterapia en España, dando fin a una etapa de «Electroterapia empírica y mágica» y comenzando una nueva Electroterapia rigurosa y científica. Los autores del presente trabajo consideramos que su figura es todavía relativamente desconocida entre los profesionales dedicados a la Fisioterapia en este país, y que este autor debe alcanzar históricamente el lugar que le corresponde, e incluirse de modo obligado en los textos dedicados a la historia de la Electroterapia en España. BIBLIOGRAFÍA 1. Bertrán Rubio E. Cuál es la educación física y moral de la mujer más conforme con los altos fines a que le ha des- Cuest. fisiot. 2013, 42(E). Monografía. Historia de la evolución de la Fisioterapia ( ):
77 228 La obra de Electroterapia de Eduardo Bertrán Rubio ( ) Ana Felicitas López Rodríguez Vicente Rodríguez Pérez tinado la providencia?. Discurso leído en la Universidad Central por D. Eduardo Bertrán Rubio en el acto de recibir la investidura de doctor en la Facultad de Medicina de Madrid. Madrid: Impr. de José M. Ducazcal; 1863, p Íbidem, p Bertrán E. Electroterapia. Métodos y procedimientos de electrización. Barcelona: Jaime Jepús; 1872, p Bertrán Rubio E. Ojeada sobre historia y aplicaciones de la electricidad médica. 2.ª edi. Madrid: Imprenta de J. López, p Rodríguez Arias B. Eduardo Bertrán Rubio y la Neurología de su tiempo (1865). Anales de Medicina y Cirugía. Vol LI. Nº 225: Olague de Ros G. Tres Congresos Médicos Andaluces en la España de la mitad del siglo XIX: Cádiz (1879) y Sevilla (1876 y 1882). 1986; Jano, 30: Bertrán Rubio E. Qué papel desempeñan las corrientes eléctricas (galvánicas y farádicas), en la terapéutica de los procesos morbosos medulares, así en los de foco como en los de sistema?. Nota presentada al Congreso Médico de Barcelona de Barcelona: J. Balmas Planas; Prolegómenos de Clínica Médica. Obra póstuma del Dr. Antonio Coca y Cirera completada por los Doctores Crous y Bruguera Martí. Barcelona, 1873; Plaja y Masip J. El Dr. Bertrán i Rubio i la Electroterapia a Barcelona el segle XIX. Gimbernat; p Bertrán Rubio E. Ojeada sobre historia y aplicaciones de la electricidad médica. 2.ª edi. Madrid: Imprenta de J. López; pp Suárez Saavedra E. La Electricidad en la Exposición Universal de Barcelona. Revista de Telégrafos XIV, nº 221, octubre de 1889: Plaja y Masip J. El Dr. Bertrán y Rubio y la electroterapia op. cit., 32, Suñé y Molist L. El Dr. D. Eduardo Bertrán Rubio en su vida profesional y académica. Barcelona: Tip. La Académica; Comenge L. El Dr. D. Eduardo Bertrán Rubio como escritor y literario. Barcelona: Tip. La Académica; López Rodríguez AF. Historia de la Electroterapia en España durante el S. XIX: la obra electroterapéutica del Dr. Rubio. Tesis Doctoral. León: Universidad de León; Diario La Vanguardia. Martes, 29 de junio de 1909: Gran Enciclopedia Aragonesa. Vol V. Zaragoza: Logi Organización Editorial, S.L.; Cirera y Salse L. Sesión Inaugural del V Congreso Internacional de Electrología y Radiología Médica de Barcelona de Cap. II, p Ojeada sobre la historia y aplicaciones de la Electricidad Médica. 2.ª edi. Madrid: Imprenta de J. López, Madrid, pp Íbidem, p. 10, 21. Íbidem, p Íbidem, p Íbidem, p Íbidem, p Íbidem, p Bertrán E. Electroterapia. Algo acerca del tratamiento de las neuralgias por medio de la electricidad. Barcelona: Jaime Jepús; 1872, p Íbidem, p Íbidem, p Íbidem, p Íbidem, p Íbidem, p Íbidem, p Bertrán E. Electroterapia. Métodos y procedimientos de electrización. Barcelona: Jaime Jepús; 1872, p Íbidem, p Climent JM. La Electricidad Médica. En Historia de la Rehabilitación Médica. Barcelona: Edika Med.; 2001, p Cuest. fisiot. 2013, 42(E). Monografía. Historia de la evolución de la Fisioterapia ( ):
78 Original 229 La figura del Practicante como precedente profesional del Fisioterapeuta en España The practitioner. A professional precedent to the Physiotherapist in Spain Manuel Jesús García Martínez. Doctor en Antropología Social y Cultural. Departamento de Enfermería. Facultad de Enfermería, Fisioterapia y Podología. Universidad de Sevilla. Sevilla. España. Raquel Chillón Martínez. Doctora por la Universidad de Sevilla. Profesora Contratada Doctora. Departamento de Fisioterapia. Facultad de Enfermería, Fisioterapia y Podología. Universidad de Sevilla. Sevilla. España. RESUMEN Las raíces históricas de la Fisioterapia se vinculan con la figura del Practicante, siendo esta figura profesional la que asume, en un principio, gran parte de las funciones que hoy suponen el marco competencial de la Fisioterapia contemporánea. En este trabajo se aborda el periodo histórico comprendido entre los siglos XVI y primera mitad del XX, incidiendo en aquellos aspectos más significativos para conocer cómo el Practicante se erige en figura antecesora del fisioterapeuta, por sus rasgos, funciones y competencias. Los siglos XVI a XVIII se sitúan en la antesala del nacimiento de la figura del practicante, encontrando descritos en obras como «Instrucción de Enfermeros» (1625) y «Directorio de Enfermeros» (1651) algunos procedimientos vinculados con la Historia de la Fisioterapia, como el empleo de ungüentos en ciertos tipos de masaje, el uso de técnicas de hidroterapia o la aplicación de técnicas de termoterapia. El siglo XIX, y más concretamente su segunda mitad, constituye un momento clave en la génesis y desarrollo del Practicante, especialmente tras la Ley de Instrucción Pública o Ley Moyano de 1857, siendo una constante durante la existencia legal de la figura del Practicante ( ), especialmente en las primeras décadas del siglo XX, las modificaciones en el reglamento que regulaba tanto sus estudios como sus funciones, las cuales, se relacionan íntimamente con la Fisioterapia contemporánea. Esta dificultad se ha debido en parte a la necesidad y obligatoriedad de tener que convivir y compartir espacios comunes con otras profesiones como la Matrona y la Enfermera. Esta diversidad histórica hace que la Fisioterapia española viva una amalgama competencial en sus inicios que poco tienen que ver con la Fisioterapia que se estaba desarrollando en otros países del mundo, pero que centraliza su perfil histórico en la figura del Practicante. Podemos decir, que hasta 1950, la recuperación funcional que cimenta la Fisioterapia española era realizada por los Practicantes, los cuales, desde 1902, y refrendado en 1945, asumen legalmente las funciones de la implementación del masaje terapéutico, así como el uso de la mecanoterapia y termoterapia, permaneciendo España ajena de la verdadera evolución de la Fisioterapia en el ámbito internacional. Palabras clave: Fisioterapia, Historia, Practicante. ABSTRACT The historical roots of physiotherapy are linked with the figure of the practitioner, being this professional figure that assumed, at first, much of the functions that today represent the competence framework of contemporary physiotherapy. This work deals with the historical period between the 16th and first half of the 20th, focusing on those significant aspects to learn how the practitioner is set up as the predecessor figure of the physiotherapist, its features, functions and competences. The 16th to 18th centuries are placed in the prelude to the birth of the figure of the practitioner, finding described in works such as «Instruction nurses» (1625) and «Directory of nurses» (1651) some procedures related to the history of physical therapy, such as the use of ointments in certain types of massage, hydrotherapy techniques or techniques of thermotherapy. The 19th century, and more specifically its second half, Cuest. fisiot. 2013, 42(E). Monografía. Historia de la evolución de la Fisioterapia ( ):
79 230 La figura del Practicante como precedente profesional del Fisioterapeuta en España Manuel Jesús García Martínez Raquel Chillón Martínez constitutes a key moment in the genesis and development of the practitioner, especially after the law of public instruction of Moyano law of It`s a constant during the legal existence of the figure of the practitioner ( ), especially in the first decades of the 20th century, the changes in the regulations which regulated both their studies and their functions, which are closely related to the contemporary physiotherapy. This difficulty has been due in part to the need and obligation to live together and share common areas with other professions such as the midwife and the nurse. This historical diversity makes Spanish physiotherapy to live an amalgam of competence at its inception that have little to do with physical therapy which was being developed in other countries of the world, but its historical profile that centralizes in the figure of the practitioner. We can say that until 1950, functional recovery which builds Spanish physiotherapy was carried out by practitioners, which, since 1902, endorsed in 1945, assume legally the implementation of therapeutic massage functions, as well as the use of mechanical and thermotherapy, while Spain remained aloof of the true evolution of physiotherapy in the international field. Key words: Phisiotherapy, History, Practitioner. INTRODUCCIÓN La búsqueda de los antecedentes de una profesión, en nuestro caso, los antecedentes de la Fisioterapia, se plantea como una tarea verdaderamente ardua y compleja, máxime tratándose como se trata de una profesión que, en España, va a constituirse en la heredera de tareas, procedimientos, técnicas y funciones de otras ocupaciones o profesiones que han evolucionado en el ámbito sanitario y que, a su vez, se han modificado a lo largo del tiempo. Si bien el nacimiento legal de la Fisioterapia hemos de situarlo a mediados del siglo XX como una especialidad del Ayudante Técnico Sanitario y, posteriormente, como profesión independiente de la Enfermería, podemos rastrear técnicas y procedimientos que coinciden con las que desarrollan los fisioterapeutas en la actualidad masaje, hidroterapia, vendaje, empleo del frío y calor como agentes físicos terapéuticos, etc. ya desde las antiguas civilizaciones, en Grecia y Roma de forma destacada, y en épocas anteriores, puestas en práctica por un personal diverso relacionado con las actividades del curar. En este trabajo nos centraremos en la figura del Practicante, un profesional que ha ejercido durante un siglo en España ( ), surgido legalmente a mediados del siglo XIX y el cual, creemos, puede considerarse como el precedente inmediato del fisioterapeuta. La profesión de Practicante había heredado, a su vez, técnicas y procedimientos desarrollados por el Barbero, Cirujano Menor, Sangrador y Ministrante, ocupaciones o profesiones desaparecidas legalmente y en su totalidad en el año 1857, fecha en la que inician su andadura oficial las titulaciones de Matrona y de Practicante, titulaciones que estarían plenamente vigentes hasta su extinción legal en el año 1953, al integrarse, junto con la de Enfermera, en una nueva figura sanitaria denominada Ayudante Técnico Sanitario. Esta circunstancias de vinculación del saber fisioterapéutico con la filosofía de los cuidados desarrollada desde titulaciones como la del Practicante, es un rasgo diferenciador y exclusivo de la Fisioterapia española, que, sin duda alguna, supone un hándicap en la evolución histórica de la Fisioterapia como Ciencia y Profesión, haciendo de nuestra historia una entidad compleja y diferente a la vivida en otros países donde la Fisioterapia, desde de sus inicios, fue considerada como un saber autónomo y una profesión independiente de la Enfermería o similares. Dadas, pues, las características particulares de nuestra historia fisioterapéutica, es obligado abordar con rigor historiográfico los elementos que vinculan al fisioterapeuta contemporáneo con una figura especialmente relevante en nuestra historia, la figura del Practicante, que, entendemos, es un gran desconocido en la Historia de la Fisioterapia. OBJETIVO GENERAL Describir los aspectos legislativos, académicos y profesionales de la figura del Practicante desde los siglos XVII al XX, analizando esta figura como precedente profesional del fisioterapeuta en España. Cuest. fisiot. 2013, 42(E). Monografía. Historia de la evolución de la Fisioterapia ( ):
80 Manuel Jesús García Martínez Raquel Chillón Martínez La figura del Practicante como precedente profesional del Fisioterapeuta en España 231 MATERIAL Y MÉTODO Estudio descriptivo de corte historiográfico que se fundamenta en el análisis de fuentes bibliográficas específicas, así como en importantes fuentes impresas y manuscritas de gran valor histórico localizadas en bases de datos vinculadas con la Historia de la Enfermería. A continuación, recogemos las principales fuentes que han marcado nuestro itinerario investigador: A. Fuentes impresas 1. Alonso y García-Sierra, Emilio, Las Carreras Auxiliares Médicas. Madrid, Breve Compendio de Cirugía. Escrito por el reverendísimo Padre Fray Matías de Quintanilla, Cirujano Mayor que fue del Hospital del Venerable Padre Antón Martín, y General de su Sagrada Religión, Orden del Señor San Juan de Dios. Sacado a luz por Ignacio Gutiérrez, su discípulo en dicha Facultad. Dedicado al Patriarca San Juan de Dios, Fundador de la Hospitalidad. Con licencia en Valencia: por Manuel Gómez, impressor de libros. Año de Véndelo Mateo Prieto, Practicante en dicho Hospital. 2. Gaceta de Madrid de fecha 17 de septiembre de Ley de Instrucción Pública. Gaceta de Madrid n.º 1710 de fecha 10 de septiembre de Real Orden de 26 de junio de Gaceta de Madrid n.º 186, miércoles 4 de julio de 1860, p Real Orden de 6 de octubre de Gaceta de Madrid de 7 de octubre de Reglamento para la enseñanza de Practicantes y Matronas. Ministerio de Fomento. Instrucción Pública. Negociado 1.º. Publicado en la Gaceta de Madrid n.º 332, de fecha 28 de noviembre de Real Decreto de 7 de noviembre de Gaceta de Madrid n.º 312, de fecha 8 de noviembre de Real Orden de 16 de noviembre de Gaceta de Madrid n.º 323 de 8 de noviembre de 1888, p Real Decreto de 31 de enero de Gaceta de Madrid n.º 32 de fecha 1 de febrero de 1902, p Real Decreto de 26 de abril de Gaceta de Madrid n.º 117, de 27 de abril de 1901, p Ley de Bases de Sanidad Nacional de 26 de noviembre de Gaceta de Madrid de 26 de noviembre de Orden Ministerial de 26 de noviembre de Gaceta de Madrid de 2 de diciembre de Decreto de 4 de diciembre de 1953, por el que se unifican los estudios de las profesiones de Auxiliares Sanitarios. BOE n.º 363, de 29 de diciembre de 1953, pp Méndez Álvaro, Francisco, Defensa de la clase médica contra las pretensiones de cirujanos y practicantes. Establecimiento Tipográfico de T. Fortanet. Madrid, Fernández Urraca, F., Medicina y Cirugía Auxiliar. Consejo General de los Colegios Oficiales de Practicantes de España. Enero, B. Fuentes manuscritas 1. Expediente contra los hermanos enfermeros obregones. Fecha: 10-X Archivo Regional de la Comunidad de Madrid. Fondos: Diputación Provincial. Instituciones Antecesoras. Real Junta de Hospitales. Legajo CC.: 13, ff. 9/3-5. C. Legislativo De las abundantes referencias legislativas que afectan a la profesión de Practicante desde el primer cuarto de siglo XX hasta la década de los cincuenta, destacamos las siguientes que, juntamente con las mencionadas a lo largo del texto, creemos pueden ayudarnos a hacernos una imagen aproximada de esta figura sanitaria. 1. Registro del Título de Practicante en 1922, de Enfermera en 1928 y de Matrona en Ley de Sanidad Pública de 10 de agosto de Reglamento de Sanidad Municipal de 9 de febrero de Retribuciones del Practicante titulado, que servirá de auxiliar al Inspector Municipal de Sanidad. 4. Real Decreto-Ley de 27 de febrero de Destino de los Practicantes a la tropa de Sanidad Militar. 5. Real Decreto-Ley de 20 de marzo de Los Practicantes ingresarán en la Diputación por oposición o concurso. 6. Orden de 10 de diciembre de Fija la tarifa a pagar a los Practicantes (oscila entre 32 y 192 pesetas anuales), según el censo de población. Cuest. fisiot. 2013, 42(E). Monografía. Historia de la evolución de la Fisioterapia ( ):
81 232 La figura del Practicante como precedente profesional del Fisioterapeuta en España Manuel Jesús García Martínez Raquel Chillón Martínez 7. Real Orden de 26 de septiembre de En la Beneficencia Municipal habrá un Practicante por cada dos plazas de Médico titular. Recoge asimismo esta Orden que los practicantes han de considerarse en todo momento como auxiliares de los médicos, quedando supeditados a su dirección, pudiendo hacer partos normales sólo en aquellas localidades menores de habitantes. 8. Real Orden de 14 de marzo de Con objeto de evitar el intrusismo, se crea un carnet que identificaba al Practicante en Medicina y Cirugía. 9. Orden de 16 de mayo de Reconoce el Diploma de Enfermero Psiquiátrico y los conocimientos necesarios para desempeñar el cargo. La relación entre «Enfermeros psiquiátricos» y «Practicantes con el Diploma de Enfermero Psiquiátrico» fue clarificada y en parte modificada por la Orden de 31 de diciembre de Decreto de 14 de julio de Se aprueba el Reglamento de Practicantes de Asistencia Pública Domiciliaria (A.P.D.). 11. Orden de 15 de mayo de Dicta normas para la provisión de plazas de Practicantes en el Seguro Obligatorio de Enfermedad (a partir del 1 de enero de 1947). 12. Decreto de 4 de julio de Se crea el Instituto de Medicina, Higiene y Seguridad del Trabajo, en el cual se especializan en este campo los Practicantes. 13. Ley de Bases de Sanidad Nacional de 26 de noviembre de 1944 (Gaceta de Madrid de 26 de noviembre). Contempla la creación de los Colegios Oficiales de Auxiliares Sanitarios y del Consejo General que acoge a Practicantes, Matronas y Enfermeras. 14. Ley de 17 de marzo de Creación del Cuerpo Auxiliar de Sanidad Militar, con una plantilla de 220 Practicantes de primera (oficiales) y 325 de segunda (brigadas). 15. Decreto de 10 de noviembre de Aprobación del Reglamento de Asilos e Incurables, determinándose los derechos y deberes de los Practicantes. 16. Orden Ministerial de 26 de noviembre de 1945 (Gaceta de Madrid de 2 de diciembre). Aparecen los Estatutos de los Colegios Oficiales de Auxiliares Sanitarios y del Consejo General. 17. Ley de 17 de julio de Creación del Cuerpo de Practicantes de prisiones. 18. Orden de 4 de noviembre de Permite al Prac - ticante autorizado expedir los partes de inscripción de los nacimientos en que intervinieran. 19. Orden de 28 de marzo de Se regulan las con diciones de trabajo de los Practicantes en la Empresa de Seguros de Accidentes de Trabajo. RESULTADOS Y DISCUSIÓN Presentamos los resultados de esta investigación estructurados en cuatro grandes apartados. En el primero se recogerán los aspectos fundamentales de los precedentes de la figura del Practicante en los siglo XVII y XVIII; en el segundo apartado se describirá la etapa de desarrollo más relevante del Practicante desde su itinerario legislativo y profesional, principalmente desarrollado en el siglo XIX; en el tercer apartado se abordan los factores fundamentales que fomentaron su consolidación y que caracterizan la etapa final de esta figura profesional y su desaparición, abundando en cómo su perfil profesionalizante será asimilado por el título de Ayudante Técnico Sanitario (1952), al cual, estará vinculado al perfil académico y profesional del fisioterapeuta ( ) como especialidad de este título; y para finalizar, se presenta una sucinta descripción de lo que supuso el movimiento asociativo en el ámbito profesional; movimientos de gran relevancia en el siglo XX que, sin duda alguna, marcan los itinerarios profesionales que derivan, finalmente, en la configuración del título de Fisioterapia en España y en la figura del fisioterapeuta. Precedentes de la figura del Practicante en los siglos XVII y XVIII Los precedentes de la figura del Practicante datan de los siglos XVII y XVIII en las figuras de los cirujanos latinos y romancistas que, regulados por los Colegios de Cirugía desde el siglo XVIII, se transformarán en Cirujanos de primera y segunda clase que se transforman en los Licenciados en Medicina y Cirugía y Cirujanos Menores o Ministrantes (respectivamente), siendo éstos últimos los que deriven directamente en la figura del Practicante; aunque, parece ser que esta figura no es directamente la que surge con la Ley Moyano en 1857 y que supone un Cuest. fisiot. 2013, 42(E). Monografía. Historia de la evolución de la Fisioterapia ( ):
82 Manuel Jesús García Martínez Raquel Chillón Martínez La figura del Practicante como precedente profesional del Fisioterapeuta en España 233 doble motivo de conflicto: por un lado, las controversias tradicionales entre Enfermeros y Practicantes y, por otro, en el propio gremio de los Practicantes. Centrándonos directamente en las funciones y competencias que se empiezan a definir desde el siglo XVI y que serán la antesala del mapa competencial de los practicantes del siglo XIX (siglo en el que surge oficialmente esta figura profesional), nos gustaría destacar dos obras que en su momento fueron especialmente destacadas. En primer lugar, el texto Instrucción de enfermeros fue compuesto por la Mínima Congregación de los Hermanos Enfermeros Pobres, más conocida popularmente como «enfermeros obregones», por ser Bernardino de Obregón su fundador en la segunda mitad del siglo XVI. Entrando en el estudio de las técnicas y competencias empleadas por estos enfermeros, recogidas en el texto, y que hoy día han entrado o entrarían a formar parte del ámbito competencial de la Fisioterapia, puesto que se trata de procedimientos que utilizan los agentes físicos con fines de carácter terapéutico 1 : Empleo de ungüentos y unturas, de diversa composición (aceites variados, orina y sal, plantas), aplicados para caídas y desmayos, inflamación, etc. Hidroterapia (baños de agua fría, baños generales y particulares, baños semicupios). Hacer cosquillas en los pies del enfermo en determinadas patologías. «Embarramiento» (uso del barro como agente terapéutico). Empleo del calor para provocar sudoración («dar la estufa»). Dar fregaciones o fregamientos (eran de tres tipos: blando, mediocre y duro). Dar fricciones. Aplicar diversos vendajes (entre ellos el conocido como «galápago»). «Hacer aire» en los sudores diaforéticos. Dar garrote y ligaduras (para contener las hemorragias). Empleo del agua fría y otras sustancias como elementos vasoconstrictores. Dar palmadas en distintas zonas del cuerpo, para estimular la circulación. Aplicar sábanas mojadas en vino, para recobrar la conciencia. Hacer sahumerios de composición variada. Utilización de ventosas. Favorecer la sudoración con diversos medicamentos (palo, zarza). Otras varias (importancia del estado de ánimo, de la tranquilidad y reposo). Se reproducen textualmente a continuación tres de esos procedimientos terapéuticos que entendemos de interés para la Fisioterapia actual citados en Instrucción de Enfermeros, texto, recuérdese, publicado en las primeras décadas del siglo XVII, años en los que la ciencia empezaba a abrirse camino en nuestro país. El primero de ellos, el empleo de los baños, con agua o cocimientos de determinadas hierbas y otras sustancias medicinales, era un remedio al que se recurría habitualmente en los hospitales de la época: «Cómo se han de hazer los baños. Como los baños sean muchos y de diferentes aguas o cocimientos, y en diferentes partes del cuerpo (porque algunos son generales, otros particulares), parecerá bien dezir algo en general para que el enfermero tenga advertencia de la manera que se han de hazer [ ]. En algunas partes suelen tener estanques pequeños o tinajas y, otros, a modo de unas medias pipas; otros, unas artesas grandes; en fin, buscarse ha lo que más acomodado fuere y se hallare, y lo mejor de todo es una media pipa y tinaja, y cualquiera destos instrumentos que el enfermero tuviere lo henchirá del cocimiento o agua que el Médico mandare. Si fuere cocimiento caliente o agua caliente, procurarán no quemar al paciente [ ]» 2. El segundo de los procedimientos a que hacemos referencia, denominado embarramiento (untar y cubrir con barro una parte del cuerpo), se empleaba como tratamiento para determinadas patologías, sobre todo las re- 1. Las citas textuales de Instrucción de enfermeros se han tomado de la publicación: García Martínez, Antonio C. y otros, Aproximación a la Enfermería Española de los siglos XVI-XVII. Presentación y análisis de la obra «Instrucción de enfermeros». Consejo General de Colegios de Diplomados en Enfermería. S. S. A. G., S. L. Madrid, Ibídem, pp Capítulo XXIII. Cuest. fisiot. 2013, 42(E). Monografía. Historia de la evolución de la Fisioterapia ( ):
83 234 La figura del Practicante como precedente profesional del Fisioterapeuta en España lacionadas con las fiebres, consistiendo, según Andrés Fernández, en lo siguiente: «Los embarramientos que los Médicos mandan en los sudores llamados diaforéticos, señales de calenturas maliciosas y agudas, con unos sudores fríos, pegajosos, como oleosos, en lo cual es menester hazer embarramientos en la región del pecho y todo el cerro, con los emplastos que ellos suelen mandar en esta suerte: mandará poner el enfermo boca abaxo o de lado, de la mejor suerte que se acomodare; y tomará con los dedos el dicho embarramiento o emplasto, e irá untando suavemente todo el espinazo, el cual está situado desde la nuca hasta el fin de las costillas mendossas [ ]»3 (figura 1). Manuel Jesús García Martínez Raquel Chillón Martínez cupado por la formación de los enfermeros, a quienes dirige su libro. Como reconoce en la portada de la obra el propio autor, había ejercido el oficio de barbero antes de dedicarse al de la Enfermería5, la cual ejerció durante tres décadas en distintos hospitales castellanos. El tercer procedimiento, el fregamiento, se aplicaba a distintas partes del cuerpo y era de tres tipos: blando, mediocre y duro o áspero, según la patología y naturaleza del enfermo a tratar. El autor enseña al futuro enfermero, de manera minuciosa, la técnica y tipos de fregación: «El fregamiento blando de piernas, como sea más ordinario, se hará en esta manera. Mandará el enfermero poner boca arriba al paciente, y con entrambas manos metidas por debaxo de la sábana, de suerte que el paciente no esté descubierto, començarán de arriba abaxo suavemente, no apretando mucho los dedos, y que no passen por encima de la espinilla, levantando los dedos pulgares; y, si fuere mandado hazer el fregamiento dolorífico con algun azeite, untarse ha el enfermero la palma de la mano, e irá haziendo su fregamiento rezio y dolorífico [ ]»4. El segundo de los manuales docentes lleva el título de Directorio de Enfermeros5, obra manuscrita cuyo autor fue Simón López, hombre de amplia cultura y muy preo- FIG. 1. Explicación de la técnica del «embarramiento». «Manuscrito Directorio de Enfermeros»; 1668, p. 85. Biblioteca Universitaria de Salamanca. Del amplio conjunto de técnicas y procedimientos recogidos, destacamos los siguientes6: Aplicar agua fría. Baños de diversas sustancias y de agua (fría, templada, caliente). Empleo del vapor de diversas sustancias (anís, manzanilla, ruda ). 3. Ibídem, p. 28. Capítulo XXII: «De los embarramientos: cómo se han de hazer y dónde, y otros remedios para poder acudir a los sudores diaforéticos». 4. Ibídem, p. 31. Capítulo XXIIII. 5. García Martínez, Manuel J. y otros, Ficha bibliográfica n.º 5: Directorio de enfermeros. En Híades. Revista de Historia de la Enfermería, n.º 2. Qalat Chábir, A. C. Alcalá de Guadaíra (Sevilla), 1995, pp Los textos que se reproducen se han tomado de la obra: García Martínez, Antonio C.; García Martínez, Manuel J. (estudio, transcripción e índices), Directorio de Enfermeros y Artífiçe de obras de caridad para curar las enfermedades del cuerpo. Biblioteca de Clásicos de la Enfermería Española, n.º 1. Consejo General de Enfermería de España. Sevilla, Cuest. fisiot. 2013, 42(E). Monografía. Historia de la evolución de la Fisioterapia ( ):
84 Manuel Jesús García Martínez Raquel Chillón Martínez La figura del Practicante como precedente profesional del Fisioterapeuta en España 235 Vendajes varios (galápago, birrete, lechinos). Empleo de ventosas (sajadas y secas). Vesicatorios, emplastos, cataplasmas y cáusticos. Empleo de la palabra y de la voz (dar voces para recuperar el sentido). Musicoterapia. Producir sudor. Dar golpes. Aplicar garrotes y ligaduras. Poner un defensivo. Embarramiento (con yeso). Hacer fomentos y fregaciones. Hacer aire y humaços. Administrar irrigaciones. Aplicar linimentos y vino blanco. Empleo de paños calientes. Hacer sahumerios. Hacer sangrías (derivatoria, evacuatoria y revulsoria). Empleo de saquillos y taleguillas en zonas doloríficas. Ungüentos y unturas varias. Destacando, por ejemplo, el empleo del vendaje, con sus distintas variedades, ya que era una técnica utilizada frecuentemente, sobre todo para fijar el medicamento en una zona concreta del cuerpo, como sucedía cuando se aplicaba una untura en la garganta para tratar la «esquinancia», las conocidas hoy como anginas. Un tipo de vendaje era el denominado galápago, del que se explica la forma de realizarlo: «Las ligaduras que se haçen de vendas de lienço para poner sobre las unturas y emplastos en las inflamaciones de garganta son de grañidísima importançia, y, sin ellas, no aríamos nada. Tómese una venda de lienço, de largo de bara y terçia y, de ancho, de çinco dedos de trauessía; ésta se dobla juntando las dos puntas y, por ellas, se hienden con una tixeras, dexando de hender seys o siete dedos de trauessía, la qual venda assí cortada llamamos galápago o venda de quatro cauos» 7. Vemos como, en estas fuentes documentales, se recogen gran cantidad de agentes físicos que, con fines terapéuticos, eran empleados por los profesionales de la época para la curación, destacando de forma especial el uso del agua, del calor y del masaje. El nacimiento legal del Practicante (siglo XIX) De la abundante legislación generada en la primera mitad del siglo XIX en relación al Practicante y sus antecesores, sólo destacaremos algunos aspectos significativos necesarios para contextualizar esta figura sanitaria, cuya aparición legal no sería muy bien aceptada al principio, tanto por médicos como por cirujanos, inmersos éstos a su vez en una lucha sin tregua. Fue en el año 1830, coincidiendo con la creación de la Facultad de Medicina y Cirugía 8 cuando comienza a cursarse una nueva titulación que reunía a ambas, aunque ello no supuso el fin de la enseñanza de la Medicina en las Universidades en su antigua forma. Ello ocurriría unos años más tarde, con la publicación del Plan de estudios médicos de 10 de octubre de Este nuevo plan puso término a la enseñanza de la Cirugía como carrera o estudios aislados y, en consecuencia, con la producción de los cirujanos latinos y la de los romancistas, llamados también «cirujanos de Colegio». Este Plan de estudios (conocido como Plan Mata) acabaría, además, con los cirujanos sangradores, creando una nueva titulación, la conocida como Prácticos del arte de curar, de efímera existencia, pues tan solo dos años más tarde, en 1845, con el nuevo plan de estudios (Plan Pidal), desaparece, anunciándose otra nueva denominada Ministrante 9. Si tuviésemos que definir el siglo XIX, en su conjunto y en relación con la materia sanitaria, podríamos afirmar que se trata de una centuria realmente complicada, fruto de la herencia de siglos anteriores, en la que el Estado toma la iniciativa legislando al respecto, promulgando importantes leyes como la de Beneficencia General y distintos planes de estudio que regularían las titulaciones de Medicina, Cirugía y sus denominadas profesiones au- 7. Ibídem, p Capítulo Reglamento de 30 de junio de 1827, convertido después en Real Cédula de 10 de diciembre de Este nuevo plan de estudios saldría publicado en la Gaceta de Madrid de fecha 17 de septiembre de En su artículo 27 se recoge que un reglamento determinará las condiciones bajo las cuales se podrá autorizar el ejercicio de la sangría y demás operaciones que comprendía la Cirugía menor o Ministrante a los que venían desempeñando en los hospitales el cargo de practicantes (no se confunda éste con la titulación que se crearía más tarde, en 1857, por la Ley Moyano). Cuest. fisiot. 2013, 42(E). Monografía. Historia de la evolución de la Fisioterapia ( ):
85 236 La figura del Practicante como precedente profesional del Fisioterapeuta en España Manuel Jesús García Martínez Raquel Chillón Martínez xiliares, las referidas de Práctico del arte de curar, Ministrante, Practicante y Matrona, entre otras. El ministro Francisco Méndez Álvaro, entre otros, en el año 1861, consciente de esta caótica, permítanos la expresión, situación, redacta un informe en el que recoge nada menos que treinta y cinco clases de facultativos dedicados a ejercer oficios o profesiones dentro del ámbito sanitario, nombrando, por citar algunas de ellas, las siguientes: médico, cirujano, sangrador o flebotomiano, cirujano de primera, segunda, tercera y cuarta clase, cirujano latino, cirujano romancista, «médicos puros de las Universidades sin grado académico», «médicos aprobados en las Academias», doctor en Medicina, cirujano sangrador creado en 1827, práctico en el arte de curar, ministrante, dentista, comadre o partera, practicante, y así hasta las treinta y cinco referidas 10. Por todo lo anterior, urgía una actuación contundente por parte del Gobierno y de las autoridades sanitarias y es por ello que en el año 1857, el Ministro de Fomento Claudio Moyano Samaniego 11 lleva a las Cortes para su aprobación, como así ocurrió, siendo regente la reina Isabel II, la conocida como Ley de Instrucción Pública 12, texto legal que tenía como objetivo central regular los estudios tendentes a la obtención de los títulos profesionales, entre ellos los de Medico, Médico-Cirujano habilitado, Practicante y Matrona. Los estudios de estas titulaciones se cursaban en una de las seis Facultades autorizadas, a saber: Filosofía y Letras, Ciencias Exactas, Físicas y Naturales, Farmacia, Medicina, Derecho y Teología 13, estando estructurados en tres períodos que habilitaban respectivamente para los tres grados académicos de Bachiller, Licenciado y Doctor. Los de Medicina se organizaban de modo que, recibido el grado de Bachiller, podía obtenerse, superando los ejercicios establecidos, el Título de Médico-Cirujano habilitado, que daba derecho para ejercer la profesión en pueblos que no pasasen de «5.000 almas» 14. Con respecto a la nueva titulación de Practicante, la Ley recoge textualmente: «Queda suprimida la enseñanza de la Cirugía Menor ó Ministrante. El Reglamento determinará los conocimientos prácticos que se han de exigir á los que aspiren al título de Practicantes» 15. Con ello se creaba legal y oficialmente esta nueva titulación. En realidad, en la práctica y en relación a sus funciones, el Practicante venía a heredar las de sus anteceso-res, Ministrante, Topiquero, Sangrador y Cirujano menor, entre otras, unas reguladas legalmente y otras no. Con objeto de poner orden entre los profesionales existentes en ese momento, el Gobierno anunciaba en esa misma Ley que se dictarían las disposiciones necesarias para que, por medio de estudios suficientes, pudiesen pasar de una clase a otra los «actuales profesores del arte de curar», tomándose en cuenta los estudios, el tiempo y los gastos de las respectivas carreras 16. Cuatro años después de la aprobación de esta Ley de Instrucción Pública, tendría lugar un hecho que consideramos relevante para el desarrollo profesional y académico de la nueva figura del Practicante, la publicación de la Real Orden de 21 de noviembre de 1861, mediante 10. El Informe fue publicado en Siglo Médico, IX, pp , año Cfr. el documentado estudio citado anteriormente del profesor A. Albarracín Teulón, «La titulación médica en España durante el siglo XIX», pp Claudio Moyano Samaniego ( ), Rector en 1850 de la Universidad de Madrid, entraría a formar parte del Gobierno como Ministro de Fomento en 1853, dentro del conocido como «bienio progresista». Dio un gran impulso a la regulación de la enseñanza, concretándose en la conocida como Ley de Instrucción Pública, de 9 de septiembre de Esta Ley ha constituido el fundamento del ordenamiento legislativo en España en materia de enseñanza, perviviendo durante un siglo. 12. La Ley saldría publicada en la Gaceta de Madrid n.º 1710 de fecha 10 de septiembre de Ley de Instrucción Pública, Título III, Capítulo I, «De las Facultades», Artículo Ibídem. Artículo Ibídem. Artículo 40. Al título de Matrona se dedica el artículo 41: «Igualmente determinará el Reglamento las condiciones necesarias para obtener el título de Matrona ó Partera». 16. Ibídem. Artículo 42. Efectivamente, tres meses después aparecería la Real Orden de 10 de diciembre de 1857 dictando las referidas disposiciones, en las cuales se anunciaban que los Licenciados en Medicina podían obtener la titulación de Licenciado en Cirugía superando el correspondiente examen, y los Licenciado en Cirugía de Primera Clase podían acceder al de Licenciado en Medicina tras haber aprobado un curso de clínica médica. También se hacía referencia en esta Real Orden a los cirujanos de Segunda Clase y las condiciones de ascenso a niveles académicos superiores. Escaparía de nuestro objetivo en estos momentos profundizar en el desarrollo legislativo de estas profesiones, pues, aunque guardan íntima relación con la figura del Practicante, requería un mayor espacio del que disponemos, por lo que su estudio se deja para otro momento. Cuest. fisiot. 2013, 42(E). Monografía. Historia de la evolución de la Fisioterapia ( ):
86 Manuel Jesús García Martínez Raquel Chillón Martínez La figura del Practicante como precedente profesional del Fisioterapeuta en España 237 la cual se aprobaba el Reglamento para las enseñanzas de estos profesionales y de las Matronas, dando contenido y desarrollo a dicha Ley. Antes de entrar en su análisis detallado, es conveniente hacer mención a otra referencia legal del año anterior, dictada por el entonces Director General de Instrucción Pública, Sr. Corvera. Nos referimos a la Real Orden de 26 de junio de , en la que se determinaban los conocimientos que habían de exigirse a los futuros Practicantes, y que eran los siguientes: 1. Sobre el arte de los vendajes y apósitos más sencillos y comunes en la cirugía menor. 2. Sobre el arte de hacer las curas por la aplicación de varias sustancias blandas, líquidas y gaseosas al cuerpo humano. 3. Sobre el arte de practicar sangrías generales y locales, vacunación, perforación de las orejas, escarificaciones y ventosas y de aplicar al cutis tópicos irritantes, exutorios y cauterios. 4. Sobre el arte de dentista y de la pedicura. En estos cuatro apartados quedaban reflejadas, grosso modo, las funciones del nuevo Practicante, asumiendo las de las profesiones citadas anteriormente, incluyéndose ahora a los dentistas y podólogos («arte de la pedicura»), aunque hemos de hacer constar que las de estos últimos tendrían una regulación legal independiente unos años después. Efectivamente, en 1877 aparecía publicada otra Real Orden prohibiendo a los Practicantes pudiesen ejercer la profesión de dentista 18. En la Real Orden de 26 de junio de 1860, base del Reglamento posterior de , se recogía como requisito exigido a los aspirantes al título de Practicante el de tener cursados los estudios mencionados en los apartados anteriores, debidamente acreditados, además de haber servido de «practicante» durante un período de dos años en un hospital que tuviese una capacidad de 60 camas, estando ocupadas al menos por 40 enfermos. Estos aspirantes debían pasar posteriormente un examen práctico de tales materias, con una duración de, al menos, una hora, componiéndose el tribunal de tres catedráticos, uno de número y dos supernumerarios de las Facultades de Medicina. La propuesta del nuevo reglamento de 1861 (figura 2) venía firmada por el Marqués de Corvera 20, teniendo como finalidad regular los estudios de las profesiones auxiliares de la Medicina. El Reglamento se estructuraba en tres títulos, con un total de once capítulos y cincuenta y un artículos, además de una Disposición Transitoria en la que se anunciaba la apertura inmediata de matrícula para el Curso académico de 1861 para aquellos estudiantes interesados en iniciar en ese año las Carreras de Practicante y Matrona 21. El primero de los títulos hacía referencia a los establecimientos autorizados, sus requisitos y profesores que debían impartir las enseñanzas; el segundo trataba aspectos relacionados con la enseñanza propiamente dicha y, el tercero, sobre los alumnos, sus cualidades, obligaciones, matrícula, exámenes y el título de Practicante. Este título de Practicante, expedido por el Director General de Instrucción Pública, sólo autorizaba para «ejercer la parte meramente mecánica y subalterna de la Cirugía, en conformidad a los estudios prescritos en el artículo 15» 22, los cuales venían a ampliar los señalados en la Real Orden de 26 de junio de 1860 y que eran los siguientes: 17. Real Orden de 26 de junio de 1860, publicada en la Gaceta de Madrid n.º 186, miércoles 4 de julio de 1860, p Se trata de la Real Orden de 6 de octubre de 1877, que dispuso «que los títulos de Practicante que se expidan en lo sucesivo no habiliten para ejercer el arte de dentista, salvo los derechos adquiridos por los que hayan principiado ó principien su carrera en este año académico». Véase Gaceta de Madrid de 7 de octubre de La reproducción completa del Reglamento de 1861 puede verse en: García Martínez, Antonio C. y otros, Primer Reglamento en España para la enseñanza de Practicantes y Matronas (1861). En Qalat Chábir. Revista de Humanidades, n.º 1. Alcalá de Guadaíra (Sevilla), pp Rafael de Bustos y Castilla, Marqués de Corvera. Nacido en Murcia, fue Diputado durante varias legislaturas sucesivas por su ciudad natal. Pasó al Ministerio de Fomento después de ser Gobernador Civil de Madrid en los primeros gabinetes de la Unión Liberal, bajo la presidencia de O Donnell. En 1875 se le concedió la Grandeza de España. Fundó la Academia de Ciencias Morales y Políticas. Bleiberg, G. i altres, Diccionario de Historia de España. Alianza Editorial. Madrid, 1979, Vol. I, p Reglamento para la enseñanza de Practicantes y Matronas. Ministerio de Fomento. Instrucción Pública. Negociado 1.º. Publicado en la Gaceta de Madrid n.º 332, de fecha 28 de noviembre de Ibídem. Artículo 49. Cuest. fisiot. 2013, 42(E). Monografía. Historia de la evolución de la Fisioterapia ( ):
87 238 La figura del Practicante como precedente profesional del Fisioterapeuta en España Manuel Jesús García Martínez Raquel Chillón Martínez 6. Sangrías generales y locales. 7. Arte del dentista y del callista. FIG. 2. Primer reglamento para la enseñanza de la carrera de Practicante. R. O. de 21 de noviembre de Gaceta de Madrid de Nociones de la anatomía exterior del cuerpo humano, y con especialidad de las extremidades y de las mandíbulas. 2. Arte de los vendajes y apósitos más sencillos y comunes en las operaciones menores y medios de contener los flujos de sangre y precaver los accidentes que en éstas pueden ocurrir. 3. Arte de hacer las curas por la aplicación al cuerpo humano de varias sustancias blandas, líquidas y gaseosas. 4. Modo de aplicar al cutis tópicos irritantes, exutorios y cauterios. 5. Vacunación, perforación de las orejas, escarificaciones, ventosas y manera de sajarlas. Eran siete las provincias autorizadas por el Ministerio en las que se podían cursar estos estudios: Madrid, Barcelona, Granada, Santiago, Sevilla, Valencia y Valladolid, pudiéndose impartir en aquellos hospitales públicos, ya fuesen provinciales, municipales o de otra clase, siempre que tales establecimientos dispusiesen de un mínimo de 60 camas, ocupadas habitualmente por 40 enfermos. De esta manera, cada año, en septiembre y marzo, el Rector de las Universidades de las siete provincias citadas debían comunicar cuáles eran estos establecimientos sanitarios habilitados donde impartir las enseñanzas, quedando invalidados los estudios realizados fuera de los mismos 23. Las enseñanzas teóricas y prácticas se impartían simultáneamente y bajo la dirección del mismo profesor, en cuatro semestres mínimos, comenzando las clases el primero de octubre. Eran diarias y tenían una duración de hora y media, siendo obligatoria su asistencia, informándose que «los profesores anotarán las faltas de asistencia que cometan los discípulos, borrando de la lista á los que cumplan 20 voluntarias ó 40 involuntarias [ ]» 24. El nombramiento de profesor recaía en los facultativos primeros o segundos de los hospitales, teniendo preferencia aquellos que se encargaban de la parte quirúrgica, debiendo estar autorizados por el Rector del distrito universitario respectivo. Cada alumno debía abonar al profesor una cantidad mensual, que para el Curso 1861 era de 20 reales. Es una constante durante la existencia legal de la figura del Practicante ( ), especialmente en las primeras décadas del XX, las modificaciones en el reglamento que regulaba tanto sus estudios como sus funciones. Ello se ha debido en parte a la necesidad, y obligatoriedad, de tener que convivir y compartir espacios comunes con otras profesiones consideradas asimismo auxiliares o subalternas de la Medicina: la Matrona y la Enfermera Ibídem. Artículo Ibídem. Artículo Herrera Rodríguez, F.; Lasarte Calderay, José E.; Siles González, José, «La Edad Contemporánea. El proceso de tecnificación e institucionalización profesional», en Francisca Hernández Martín (Coord.), Historia de la Enfermería en España (desde la Antigüedad hasta nuestros días). Editorial Síntesis, S. A. Madrid, 1996, pp Cuest. fisiot. 2013, 42(E). Monografía. Historia de la evolución de la Fisioterapia ( ):
88 Manuel Jesús García Martínez Raquel Chillón Martínez La figura del Practicante como precedente profesional del Fisioterapeuta en España 239 Si el reglamento de 1861 fue clave, por ser el primero en la historia del Practicante, hemos de reconocer que su texto tuvo que ser repetidas veces modificado, pues podía plantear, como de hecho así ocurrió, conflictos de competencia profesional con otros profesionales, y no nos referimos a los auxiliares sanitarios precisamente, sino a los médicos, cirujanos y dentistas, llegando, incluso, a suprimirse las enseñanzas de Practicante en el año (figura 3), restableciéndose de nuevo dos años después. FIG. 3. «Manual para el uso de Practicantes». Calvo y Martín (1866), uno de los primeros textos para la formación del Practicante. Biblioteca Universitaria de Sevilla. La prensa médica de aquellos años se hacía eco de los conflictos entre profesiones, llegándose a publicar textos como el titulado «Defensa de la clase médica contra las pretensiones de cirujanos y practicantes», debido a la pluma del citado doctor Francisco Méndez Álvaro, en el que realizaba un «examen crítico» de la proposición de ley que los señores diputados Herrera y Ortiz de Zárate habían presentado al Congreso sobre la propuesta de «prevaricada metamorfosis de los cirujanos en Médicos y de los Ministrantes y Practicantes en lo mismo» 27. En el año 1888, ocupando la cartera de Fomento el Ministro José Canalejas y Méndez, sale publicada la Real Orden de 16 de noviembre 28 aprobándose otro reglamento para las carreras de Practicantes y Matronas, que venía, de alguna forma, a completar y aclarar algunos puntos relacionados con su ejercicio profesional, evitando con ello que la pugna con los facultativos médicos llegase a más. En este sentido, son muy aclaratorios los primeros cuatro artículos del citado Real Decreto, que inciden directamente tanto en sus funciones como en sus limitaciones profesionales, recogiéndose que: «La profesión auxiliar de la Medicina, creada con el título de Practicantes en virtud de lo establecido en el artículo 40 de la Ley de Instrucción Pública de 9 de septiembre de 1857, habilita para el ejercicio de las pequeñas operaciones comprendidas bajo el nombre de Cirugía menor» 29, insistiéndose al mismo tiempo que dichas operaciones habrán de ejecutarse por disposición de un licenciado o doctor de la Facultad de Medicina 30. En relación a las grandes operaciones, se dice que los Practicantes podrán servir de ayudantes de los Profesores en las curas de los operados y en el uso de la aplicación de los remedios que dispongan para los enfermos que dejen a su cuidado en el «tiempo intermedio» de sus visitas 31. Por 26. Por Real Decreto de 7 de noviembre de Este Real Decreto, publicado en la Gaceta de Madrid n.º 312, de fecha 8 de noviembre, siendo Ministro de Fomento Manuel de Orovio, en su artículo 11 recoge: Queda suprimida la matrícula para el primer semestre de la carrera de Practicantes: los que la han comenzado podrán continuarla con sujeción al reglamento. Las enseñanzas fueron de nuevo restablecidas por otro Real Decreto, de fecha 21 de octubre de 1868, publicado en la Gaceta de Madrid del día siguiente, al derogarse el anterior Real Decreto y restablecer la legislación anterior (artículo 4.º). 27. Este texto es de especial relevancia para conocer la evolución de las profesiones sanitarias en estas décadas, en especial las de Ministrante, Cirujano Menor y Practicante. 28. «A propuesta del Ministro de Fomento, de acuerdo con el dictamen del Consejo de Instrucción Pública; en nombre de mi Augusto Hijo el Rey D. Alfonso XIII, y como Reina Regente del Reino, vengo en aprobar el adjunto reglamento para las carreras de Practicantes y Matronas [ ]. María Cristina». Real Orden de 16 de noviembre de 1888, publicada en la Gaceta de Madrid n.º 323 de 8 de noviembre de 1888, p Real Orden de 16 de noviembre de Artículo 1.º. 30. Ibídem. Artículo 2.º. 31. Ibídem. Artículo 3.º. Cuest. fisiot. 2013, 42(E). Monografía. Historia de la evolución de la Fisioterapia ( ):
89 240 La figura del Practicante como precedente profesional del Fisioterapeuta en España Manuel Jesús García Martínez Raquel Chillón Martínez último, y para que no quede ninguna duda al respecto, se concluye: «En ningún caso podrán desempeñar las funciones propias de los doctores ó licenciados de la Facultad de Medicina» 32. Poco más aportaba este nuevo reglamento. Entre los cambios que se producen en relación con la reformulación de funciones y competencias, se reconoce, por primera vez el masaje dentro de las funciones del practicantes. Estas reformas legales se verían complementadas con otras llevadas a cabo y que afectaban a la reglamentación de los hospitales provinciales, casas de socorro y de la Beneficencia General, pues en ellas se incluían los requisitos especiales exigidos a los Practicantes para ingresar en el Cuerpo. Será a finales del siglo XIX y principios del XX cuando se legisla al respecto, apareciendo diversas reales órdenes que ampliarían las exigencias académicas y profesionales para los Practicantes. Durante el siglo XX asistimos al desarrollo, consolidación y desaparición del Practicante, tras un siglo de existencia legal. Es abundante la normativa legal surgida y cuyo análisis escaparía del objetivo central de este trabajo, por lo que nos limitaremos a comentar sólo aquellos aspectos más destacables que guardan relación con la conformación legal de esta profesión 33. Desde finales del XIX, el colectivo profesional de Practicantes venía pidiendo insistentemente a las autoridades reformas que regulasen su formación y funciones, pues, como se ha comentado, no eran pocos los conflictos planteados con otras profesiones, por ejemplo, con la de Matrona, sobre la atención a partos normales o eutócicos. Así, las enseñanzas de Practicantes fueron nuevamente reformadas en el año 1901, mediante el Real Decreto de 26 de abril de ese año, entrando en vigor en el curso académico , y al año siguiente, por el Real Decreto de 31 de enero de 1902, que disponía que los títulos que se expidieran en lo sucesivo se denominasen «Practicante autorizado para la asistencia a partos normales», facultándole para su ejercicio en poblaciones menores de «almas», previa autorización del médico titular 34. En cuanto al primero de estos Decretos 35, de tan sólo cinco artículos, se trataba, en realidad, de una modificación del aprobado el 16 de noviembre de El Conde de Romanones, por entonces Ministro de Instrucción Pública, informa que este último Decreto necesitaba de una ampliación para adaptarse a los tiempos y avances de la Medicina, aprobándose los siguientes puntos: 1. Para poder efectuar los estudios de la enseñanza de Practicante se exigirá en adelante haber aprobado un examen de ingreso sobre las materias de la primera enseñanza. 2. Los estudios de la carrera de Practicante se estructuraban en dos años, con su correspondiente período de prácticas en un hospital y que no podía ser inferior éste a dos años. A la conclusión de los estudios, el alumno, para obtener el título correspondiente, debía superar un ejercicio teórico-práctico (reválida), debiéndose desarrollar, junto con el resto de exámenes, en la Facultad de Medicina donde estuviese matriculado. 3. Durante el primer año, las materias a estudiar eran las siguientes: Anatomía del exterior. Conocimiento de las cuadrículas topográficas y usos de los órganos. Apósitos y vendajes. Elementos de materia médica, en lo que se refiera principalmente a la medicación tópica, y, para el segundo año: Operatoria de Cirugía menor. Nociones de Obstetricia en lo referente a la asistencia al parto normal. Idea general de los primeros auxilios que pueden prestarse a los intoxicados y asfixiados. Las aportaciones más relevantes del Real Decreto de 31 de enero de 1902, además de la nueva denominación del Practicante, se centraban en las materias a es- 32. Ibídem. Artículo 4.º.33. Para los interesados en conocer el desarrollo legislativo de esta profesión en el siglo XX, puede consultarse el trabajo: Carlos C. Álvarez Nebreda, Código Enfermero Español. Siglo XX: Compendio Legislativo. Instituto de Salud Carlos III. Ministerio de Sanidad y Consumo. Madrid, Carlos C. Álvarez Nebreda. Código Enfermero Español. Siglo XX: Compendio Legislativo. Instituto de Salud Carlos III. Ministerio de Sanidad y Consumo. Madrid, Real Decreto de 31 de enero de 1902, publicado en la Gaceta de Madrid n.º 32, de 1 de febrero de 1902, p De esos enfrentamientos entre Practicantes y Matronas son fieles testigos las revistas profesionales de la época, de uno y otro gremio. Puede consultarse al respecto nuestro trabajo: García Martínez, Manuel J.; Espina Gutiérrez, M.ª D., La revista sevillana La Matrona Hispalense (1929/1930): a la búsqueda de una identidad profesional. En Híades. Revista de Historia de la Enfermería, núm Alcalá de Guadaíra (Sevilla), 1999, pp Real Decreto de 26 de abril de 1901, publicado en la Gaceta de Madrid n.º 117, de 27 de abril de dicho año, p Cuest. fisiot. 2013, 42(E). Monografía. Historia de la evolución de la Fisioterapia ( ):
90 241 Manuel Jesús García Martínez Raquel Chillón Martínez La figura del Practicante como precedente profesional del Fisioterapeuta en España tudiar, recogiéndose que podían cursarse con carácter no oficial por el período reseñado de dos años. Entre las aportaciones destacadas, señalamos que se reconoce explícitamente para los Practicantes «el Arte del Masaje, el cuál los Practicantes deben conocer», refrendado por la Orden de 26 de noviembre de 1945 que habilita sólo al Practicante titulado para el ejercicio del Masaje Terapéutico. Por tanto, podemos decir que hasta 1950, tanto en el ámbito hospitalario como el extrahospitalario, y especialmente desde la reformulación y reordenación de funciones y competencias establecidades en 1888, se va configurando un cuerpo de Practicantes consolidado que, incluyen, entre sus funciones, el uso de agentes físicos (masaje, mecanoterapia aunque de forma pobre y termoterapia) (figuras 4 y 5), denominándose en algunos casos a este colectivo «Practicantes-Masajistas». Sucesivas Reales Órdenes y otras disposiciones legales irían apareciendo en las siguientes décadas con la finalidad de reorganizar los estudios de estos profesionales, como el Real Decreto de 10 de agosto de 1904, que venía en insistir en que los estudios para adquirir el título de Practicante podían ser oficiales y no oficiales; en los requisitos exigidos, entre ellos la edad de 16 años cumplidos, y las materias a estudiar, que eran las del programa del año Llama especialmente la atención de esta Real Orden el artículo 11, en que se recogía que podían adquirir el título de Practicantes las mujeres, sometiéndose a las prescripciones del Decreto. La Ley de Bases de Sanidad Nacional de 1944 (base 34.ª)36 es importante para el colectivo, entre otros motivos, porque contemplaba la creación de los Colegios Oficiales de Auxiliares Sanitarios y del Consejo General, que acoge a Practicantes, Matronas y Enfermeras, aprobándose sus Estatutos al año siguiente37, manteniéndose, de esta forma, las tres Secciones. Básicamente éstas serían las disposiciones legales que organizaban y reorganizaban los estudios de Practicante y que permanecerían vigentes durantes varias décadas en nuestro país, ya que la reforma introducida en los estudios de la carrera por el Real Decreto de 7 de octubre se quedó sin efecto al dejarse en suspenso la aplicación del Decreto de autonomía universitaria de 21 de mayo de Con toda esta normativa legal, tendría una gran influencia en la evolución de la profesión de Practicante hasta su desaparición oficial hechos como las transfor- FIG. 4. Ventosas secas y escarificadas. De la obra «Las carreras auxiliares médicas», Alonso y García-Sierra, E; 1923, p FIG. 5. Aplicación de diatermia por onda extracorta. De la obra «Manual de la Enfermera», Usandizaga, M; 1943, p Ley de Bases de Sanidad Nacional de 26 de noviembre de 1944, publicada en la Gaceta de Madrid de 26 de noviembre. 37. Orden Ministerial de 26 de noviembre de Gaceta de Madrid de 2 de diciembre. Cuest. fisiot. 2013, 42(E). Monografía. Historia de la evolución de la Fisioterapia ( ):
91 242 La figura del Practicante como precedente profesional del Fisioterapeuta en España Manuel Jesús García Martínez Raquel Chillón Martínez maciones producidas en el ámbito social y política sanitaria seguida por los distintos gobiernos: entrada en vigor del Reglamento de Sanidad Municipal (año 1925), medidas contra la lucha de determinadas enfermedades, la creación de Instituciones como el Instituto de Reformas Sociales (1903), la promulgación de la Instrucción General de Sanidad (1904), la creación de las Juntas Provinciales de Sanidad y el Instituto Nacional de Previsión (1908), la aplicación de importantes leyes, como la mencionada Ley de Bases de Sanidad Nacional de 2 de noviembre de 1944, todo lo cual supuso cambios a nivel social y sanitario, como el establecimiento de un seguro obligatorio de enfermedad o la regulación de los estudios elementales y superiores que daban el acceso a la carrera de Practicante. Desde 1915 serán tres las profesiones consideradas como auxiliares de la Medicina: Practicante, Matrona y Enfermera, las cuales coexistirían a lo largo de la primera mitad de este siglo en el ámbito sanitario, tanto hospitalario como extrahospitalario, hasta su desaparición legal. En la segunda mitad del siglo XX van a ocurrir dos hechos que consideramos trascendentales en la evolución de las profesiones sanitarias auxiliares: la aparición de las figuras del ATS38 en 1953, siendo ministro de Educación Nacional Joaquín Ruiz-Giménez y Cortés, como la fecha en que desaparece la figura del Practicante, al aprobarse un decreto en que se unificaban sus estudios junto con los de Enfermeras y Matronas en la nueva titulación del referido ATS 38. En el artículo primero de dicho Decreto se recogía textualmente: «Los actuales estudios de Practicantes, Matronas y Enfermeras se unifican en una sola enseñanza, que habilitará para obtener el título de Ayudante Sanitario» 39. Los estudios de ATS masculinos se implantan en el curso y los de la Especialidad de Matrona en el de Esta unificación de estudios de las profesiones sanitarias auxiliares en una nueva, el ATS, venía a dar cumplimiento a la orientación marcada por la Ley de Sanidad de 1944, que ya había establecido la unificación de las profesiones auxiliares sanitarias y dejado claro la necesidad de renovación de los métodos y programas de enseñanza para ponerla al nivel es en otros países. Desde entonces, una Comisión para Practicantes y otra para Matronas se ocuparon de la reforma de sus estudios. Fruto de esa labor, como manifiesta el Ministro Joaquín Ruiz-Giménez en la introducción del Decreto de 1953, ha sido la conclusión de un proyecto único, en el que se unifican todas las enseñanzas, dando efectividad a la profesión y títulos únicos de Ayudante Técnico Sanitario, estableciendo asimismo la posibilidad de especializaciones para éste, siendo la primera de ellas la de Matrona, en la que se transforma la que estaba vigente en ese año. Dentro de esa línea de especialización, y en relación a la Fisioterapia, afirma la autora Chillón Martínez 41, dada la necesidad de capacitar profesionales cualificados en el menor tiempo posible, las autoridades deciden que lo mejor sería vincular la formación de Fisioterapia a estos estudios como Especialidad, ya que éstos disponían de una base de conocimientos dentro del campo de la salud. Como es sabido, fecha clave para la Fisioterapia será el año 1957, en el que saldría publicado el Decreto de 26 de julio por el que se establecía la Especialidad de Fisioterapia para los ATS. Asimismo, se otorgaba la misma consideración a las Escuelas para cursar sus estudios que la que el Decreto de 27 de junio de 1952 concedió a las Escuelas de ATS. El asociacionismo: los colegios profesionales. Las revistas profesionales y los manuales docentes para la formación del Practicante Un aspecto relevante de cualquier profesión lo constituye el tema del asociacionismo, que en el caso de los Practicantes adquiere una gran importancia. La creación de los Colegios profesionales, entre ellos el de Practicante, durante la primera mitad del siglo XX, contribuyó al desarrollo de la propia profesión, planteándose como objetivos, el de velar por su prestigio, formar a los colegiados, perseguir el intrusismo y, en definitiva, llevar a cabo reivindicaciones para el avance de la profesión, 38. Decreto de 4 de diciembre de 1953, por el que se unifican los estudios de las profesiones de auxiliares sanitarios, publicado en el BOE n.º 363, de 29de diciembre de 1953, pp Ibídem. Artículo primero, pp Ibídem. Artículo noveno, p Chillón Martínez, Raquel, La Fisioterapia en España: Estudio Histórico Comparativo desde el enfoque Ciencia, Tecnología y Sociedad. Tesis Doctoral (inédita). Sevilla, 2008, p Cuest. fisiot. 2013, 42(E). Monografía. Historia de la evolución de la Fisioterapia ( ):
92 Manuel Jesús García Martínez Raquel Chillón Martínez La figura del Practicante como precedente profesional del Fisioterapeuta en España 243 como el reconocimiento de un estatus superior de la Carrera, hecho que tuvo lugar en la IV Asamblea General de Practicantes, celebrada en Madrid en Desde el año 1944, una vez creados oficialmente en España los Colegios Oficiales de Auxiliares Sanitarios y el Consejo General de Colegios, venían funcionando las tres Secciones correspondientes a las tres profesiones auxiliares: Practicante, Enfermera y Matrona, si bien es cierto que, desde el último tercio del siglo anterior, ya se habían formado algunos de estos Colegios provinciales, los cuales, con el afán de consolidarse, venían celebrando distintas asambleas de ámbito nacional. La primera de éstas fue convocada por Juan J. Fernández García, a la sazón presidente del Colegio de Practicantes de Madrid, celebrándose en los locales del Colegio de Médicos de esa capital durante los días 11 al 14 de mayo de El colectivo de Practicantes, autodenominado La Clase las matronas recibían el nombre de La Clase Matronal, ocuparía un espacio social muy significativo, encontrándonos referencias a estos profesionales en la literatura y el arte. Así, la escritora Concepción Arenal, por citar a una de nuestras más relevantes escritoras del siglo XIX, en uno de sus artículos sobre el Hospital General de Madrid, en el año 1870, y en relación con el personal que trabajaba en el mismo, recogía: «Estos dependientes se hallan divididos en clases independientes entre sí, y aún hostiles, como son practicantes, enfermeros y mozos. Los primeros cuidan de asistir à la visita del médico y de dar à los enfermos las medicinas que aquél receta, haciendo también las curas en las dolencias que las requieren [ ]» 43. Un papel destacado en la toma de conciencia de los profesionales sería el jugado por las revistas y la prensa especializada en esta materia, las cuales empiezan a editarse en casi todas las regiones del país a partir del último tercio del siglo XIX, desde el mismo momento en que aparece legalmente la titulación de Practicante, y durante la primera mitad del XX. En algunos casos, estas revistas se constituían en el órgano oficial de expresión de los propios Colegios; en otros, se trataba de revistas creadas por asociaciones profesionales con la finalidad de divulgar aspectos, inquietudes y preocupaciones de estos profesionales, como el comentado del intrusismo, entre otros. Títulos como El Practicante Gaditano, El Defensor del Practicante (Madrid), El Practicante Malagueño, El Practicante Sevillano, El Practicante Toledano, El Genuino (Sevilla), La Voz del Ministrante y Revista Dental (Madrid), Cirugía Menor (Barcelona), El Auxiliar Médico (Córdoba), entre otros muchos, se convierten en fuentes esenciales para el conocimiento de la historia de la profesión 44. Así, el boletín titulado Medicina y Cirugía Auxiliar, órgano oficial del Consejo General de los Colegios Oficiales de Practicantes de España, recoge valiosa información sobre las prácticas realizadas por los practicantes y que, con el paso del tiempo, pasarían a formar parte de las competencias de la actual profesión de Fisioterapia. Sirvan como ejemplos las dos referencias siguientes, que aluden a la Kinesiterapia o Masoterapia: «Se ha dicho del masaje que es una panacea y que, como tal, con el masaje se soluciona todo; no, esto yo no lo creo, lo que sí creo es que aque llas personas que se dicen masajistas, o al menos un tanto por ciento muy elevado, saben sobar, pero no masar o amasar [ ]» 45. «Y ahora me propongo escribir, de una manera sucinta, sobre 42. En esta I Asamblea General Nacional de Practicantes de España se trataron temas como las plazas titulares, la Beneficencia, Practicantes del Ejército, la reglamentación de la Carrera y la formación continuada de los asociados. 43. Arenal, Concepción, Obras Completas. Artículos sobre Beneficencia y Prisiones. Tomo 18.º, vol. I. Madrid. Librería de Victoriano Suárez, 1900, p Sobre la prensa de las profesiones auxiliares sanitarios pueden consultarse, entre otros, los trabajos: - Lasarte Calderay, José E.: La prensa de las profesiones auxiliares sanitarias en Andalucía. Estudio socioprofesional ( ). Tesis doctoral dirigida por el prof. Francisco Herrera Rodríguez. Servicio de Publicaciones de la Universidad de Cádiz. Cádiz, Herrera Rodríguez, Francisco; Lasarte Calderay, José E. y Siles González, José: «La organización colectiva y el ejercicio profesional de los Practicantes en el primer tercio del siglo XX». En Hernández Martín, Francisca, Historia de la Enfermería en España (desde la Antigüedad hasta nuestros días). Editorial Síntesis, S. A. Madrid, 1996, pp García Martínez, Manuel J.; Espina Gutiérrez, María D., «La revista sevillana La Matrona Hispalense (1929/1930): a la búsqueda de una identidad profesional». En Híades. Revista de Historia de la Enfermería, n.º 5-6. Marzo de Alcalá de Guadaíra (Sevilla), pp, Fernández Urraca, F., Medicina y Cirugía Auxiliar. Enero, 1950, p. 37. Cuest. fisiot. 2013, 42(E). Monografía. Historia de la evolución de la Fisioterapia ( ):
93 244 La figura del Practicante como precedente profesional del Fisioterapeuta en España Manuel Jesús García Martínez Raquel Chillón Martínez todos los casos que a mi modesto juicio, pero que a mi firme convicción, el masaje bien conducido puede aportar como mínimo un cambio muy favorable en el pronóstico primitivo, principiando por Traumatología y, dentro de ella, con la esguince de tobillo» 46. En otras secciones de esta misma revista se hace alusión a la «Medicina Deportiva y de Asistencia Médico- Quirúrgica de Accidentes del Deporte» 47 o a los «Practicantes-Masajistas Deportivos», que se habían constituido en una Sección independiente dentro de la Delegación Nacional de Deportes 48. Durante el primer tercio del siglo XX, podemos encontrar al Practicante desarrollando su labor profesional, pues, en la Beneficencia, Municipal y Provincial; en la Asistencia Pública Hospitalaria y Prehospitalaria; en fábricas, trenes y plazas de toros; en la Armada, en compañías navieras y en otros lugares. Concluimos este apartado haciendo mención a los tratados o manuales docentes cuyo objetivo era el de formar a estos profesionales. Desde 1857 ha visto la imprenta un número importante de estas obras, escritas casi en su totalidad por médicos y cirujanos de reconocido prestigio, convirtiéndose al mismo tiempo en fuentes para conocer aspectos deontológicos o la relación entre el Practicante y los demás profesionales sanitarios. Autores como José Calvo y Martín Manual para el uso de Practicantes, Madrid, 1866, Felipe Saenz de Cenzano Manual del Practicante, Zaragoza, 1942, Antonio Box María-Cospedal Manual teórico-práctico para Practicantes, Matronas y Enfermeras, Madrid, Jorge de Murga y Serret El Auxiliar del médico, Madrid, 1938, Lorenzo García Tornel Manual del Practicante y de la Enfermera, Barcelona, 1944, Arturo Cubells Blasco Manual del Practicante, Barcelona, 1940 forman ya parte de la historia de esta profesión. De uno de estos manuales entresacamos el siguiente texto, en el cual se expone la opinión de su autor sobre el Practicante. Se trata de la obra escrita por el Dr. Emilio Alonso y García-Sierra, titulada Las Carreras Auxiliares Médicas, dirigida tanto a practicantes (civiles, militares y de la Armada) como a matronas, alumnos internos de hospitales, pedicuros, masajistas y odontólogos, entre otros. En su primer capítulo se aborda la relación entre los profesionales sanitarios, así como las condiciones morales y científicas que debían adornar al Practicante. Establece el autor la «enorme» diferencia entre el enfermero y el practicante, afirmando de este último: «El practicante es una persona perita, con un título profesional, de esfera más limitada [que el médico], pero tan respetable como otra cualquiera carrera oficial, que ejecuta las prescripciones del médico con arreglo a ciencia. El enfermero es cualquier persona que hace lo que el médico ordena, con arreglo a la práctica [ ]. La misión, por tanto, del practicante es importantísima, porque del modo de llevar a la práctica las indicaciones del médico, depende, en la mayoría de los casos, el éxito terapéutico de éstas» 49. Tres eran los ámbitos donde podía ejercer el Practicante, a juicio de este autor: en un hospital, como ayudante en una clínica particular y en poblaciones reducidas, bajo la dependencia y dirección del médico del pueblo vecino. Con respecto al trabajo hospitalario del Practicante, el Dr. Alonso y García-Sierra, señala: «El practicante, en un Hospital, es donde debe y puede desenvolver todas las actividades de su profesión. Instruido, obediente, honrado y virtuoso en grado sumo, debe respeto y sumisión absoluta al Director de la Clínica, en primer término, y a los profesores médicos ayudantes de la misma [ ]» 50. Así, vemos como en las revistas profesionales y los manuales docentes, queda de forma explícita cómo y dónde actuaba un Practicante en nuestro país, destacando la relevancia social que tenía este profesional en España. 46. Ibídem. 47. Ibídem. Marzo de 1947, p Ibídem. Mayo de 1955, p Ibidem. Mayo de 1955, p Alonso y García-Sierra, E., Las Carreras Auxiliares Médicas. Madrid, 1923, pp Ibídem, p. 4. Cuest. fisiot. 2013, 42(E). Monografía. Historia de la evolución de la Fisioterapia ( ):
94 Manuel Jesús García Martínez Raquel Chillón Martínez La figura del Practicante como precedente profesional del Fisioterapeuta en España 245 CONCLUSIONES La figura del Practicante en la Historia de la Fisioterapia Española es destacada por muchos autores por su relevancia en el empleo de agentes físicos con carácter terapéutico y por el peso específico de esta profesión en la configuración de un título, el de Ayudante Técnico Sanitario al que, desde 1957, se vincula la formación de Fisioterapeuta en este país. Así, en este trabajo hemos pretendido dar a conocer algunos de los rasgos historiográficos más significativos de la figura del Practicante, especialmente analizando su evolución legislativa, académica y profesional para entender cómo se gesta el famoso título de ATS y qué repercusiones tiene esta figura para la Fisioterapia actual, destacando el nacimiento del Practicante con la Ley Moyano en 1857, la importancia de los múltiples Reglamentos para Practicantes desarrollados en los siglo XIX y XX, las funciones del Practicante a través del uso de los agentes físicos (masaje, termoterapia y mecanoterapia principalmente) y el reflejo del desarrollo profesional en el movimiento asociativo del siglo XX. BIBLIOGRAFÍA Albarracín Teulón A. La titulación médica en España durante el siglo XIX. En Cuadernos de Historia de la Medicina Española, Vol. XII, año Secretariado de Publicaciones e Intercambio. Universidad de Salamanca. Salamanca, Álvarez Nebreda, CC. Código Enfermero Español. Siglo XX: Compendio Legislativo. Instituto de Salud Carlos III. Ministerio de Sanidad y Consumo. Madrid, Amezcua Martínez M, y cols. Sanidad y colectividad sanitaria en Almería. El Colegio de Practicantes ( ). Ilustre Colegio Oficial de Enfermería de Almería. Granada, Chillón Martínez R. La Fisioterapia en España: Estudio Histórico Comparativo desde el enfoque Ciencia, Tecnología y Sociedad. Tesis Doctoral (inédita). Sevilla, Gallardo Moraleda C, Jaldón García E, Villa García-Noblejas V. La Enfermería sevillana: El Colegio y su historia ( ). Ilustre Colegio Oficial de Enfermería de Sevilla. Sevilla, García Martínez AC, García Martínez MJ. Fechas clave de la Enfermería. Híades. Revista de Historia de la Enfermería. Alcalá de Guadaíra (Sevilla), 1994: García Martínez AC, y cols. Primer Reglamento en España para la enseñanza de Practicantes y Matronas (1861). Qalat Chábir. Revista de Humanidades. Alcalá de Guadaíra (Sevilla). 1994; 1: García Martínez MJ, Espina Gutiérrez MD. La revista sevillana La Matrona Hispalense (1929/1930): a la búsqueda de una identidad profesional. Híades. Revista de Historia de la Enfermería. Alcalá de Guadaíra (Sevilla). 1999; 5-6: García Martínez MJ, y otros. Las matronas en la Historia. Un estudio del siglo XIX. ROL. Revista de Enfermería, n.º 187. Ediciones ROL, S. A.. Barcelona. 1994; 187: García Martínez AC, y cols. Aproximación a la Enfermería Española de los siglos XVI-XVII. Presentación y análisis de la obra «Instrucción de enfermeros». Consejo General de Colegios de Diplomados en Enfermería. Madrid: S. S. A. G., S. L.; García Martínez MJ. y cols. Ficha bibliográfica n.º 5: Directorio de enfermeros. Híades. Revista de Historia de la Enfermería, Qalat Chábir, A. C. Alcalá de Guadaíra (Sevilla), 1995; 2: García Martínez MJ. Cuidar el cuerpo y salvar las almas: la práctica de la Enfermería según el modelo de la Congregación de enfermeros obregones (siglos XVI-XIX). Tesis Doctoral (inédita). Universidad de Sevilla. Sevilla, Herrera Rodríguez F, Lasarte Calderay JE, Siles González, J. La Edad Contemporánea. El proceso de tecnificación e institucionalización profesional. En: Francisca Hernández Martín (Coord.), Historia de la Enfermería en España (desde la Antigüedad hasta nuestros días). Madrid: Editorial Síntesis, S. A.; 1996, p Herrera Rodríguez F, Lasarte Calderay JE, Siles González, J. La organización colectiva y el ejercicio profesional de los Practicantes en el primer tercio del siglo XX. En Francisca Hernández Martín, Historia de la Enfermería en España (desde la Antigüedad hasta nuestros días). Madrid: Editorial Síntesis, S. A., 1996, p Jiménez Rodríguez, I. Las titulaciones quirúrgico-médicas a mediados del siglo XIX: los Ministrantes. Cultura de los Cuidados. Revista de Enfermería y Humanidades. Seminario de Historia y Antropología de los Cuidados Enfermeros. Departamento de Enfermería. Universidad de Alicante. Alicante. 2006; 19: Lasarte Calderay JE. La prensa de las profesiones auxiliares sanitarias en Andalucía. Estudio socioprofesional ( ). Tesis doctoral (microficha). Servicio de Publicaciones de la Universidad de Cádiz. Cádiz, López, S. Directorio de Enfermeros y Artífiçe de obras de caridad para curar las enfermedades del cuerpo. García Martínez, AC, García Martínez MJ. (estudio, transcripción e índices). Biblioteca de Clásicos de la Enfermería Española, n.º 1. Consejo General de Enfermería de España. Sevilla, Cuest. fisiot. 2013, 42(E). Monografía. Historia de la evolución de la Fisioterapia ( ):
95 246 Original La obra de José Vázquez y Morales: primera obra sobre Electroterapia en España? José Vázquez Morales work: the first work on Electrotherapy in Spain? Ana Felicitas López Rodríguez. Doctora en Ciencias de la Actividad Física y el Deporte. Departamento de Enfermería y Fisioterapia. Escuela Universitaria de Ciencias de la Salud. Universidad de León. León. España Vicente Rodríguez Pérez. Licenciado en Antropología. Departamento de Enfermería y Fisioterapia. Escuela Universitaria de Ciencias de la Salud. Universidad de León. León. España Jesús A. Seco Calvo. Doctor en Medicina. Departamento de Enfermería y Fisioterapia. Escuela Universitaria de Ciencias de la Salud. Universidad de León. León. España Marta Valencia Prieto. Diplomada en Fisioterapia. Departamento de Enfermería y Fisioterapia. Escuela Universitaria de Ciencias de la Salud. Universidad de León. León. España Correspondencia: Dra. Ana Felicitas López Rodríguez aflopr@unileon.es RESUMEN El presente trabajo pretende determinar, tras el análisis de diferentes fuentes documentales históricas, cual ha sido la primera obra relevante escrita en lengua castellana sobre electroterapia, recogiendo, además de un intento de explicación subyacente al fenómeno de la electricidad, las primeras aplicaciones de este agente físico en el ámbito de la terapéutica realizadas en nuestro país. Apoyados además en la opinión de prestigiosos historiadores, concluimos que la primera obra referente a la electroterapia en nuestro país ha sido la escrita por José Vázquez y Morales, titulada Ensayo sobre la Electricidad de los Cuerpos, publicada en Madrid, en Palabras clave: Electroterapia, Fisioterapia, Historia. ABSTRACT The present work tries to determine, after the analysis of different documentary historical sources, which has been the first relevant work written in spanish language on electrotherapy, gathering, besides an attempt of underlying explanation to the phenomenon of the electricity, the first applications of this physical agent conducted in the area of the therapeutics, in our country. Supported in addition on the opinion of prestigious historians, we conclude that the first work relating to the electrotherapy in our country was written by Jose Vazquez y Morales, titled Ensayo sobre la Electricidad de los Cuerpos, published in Madrid, in Key words: Electrotherapy, Physical Therapy, History. INTRODUCCIÓN El estudio de la evolución de la Fisioterapia en nuestro país, es un campo muy interesante en el que numerosos autores han realizado importantes trabajos. A diferencia de otros procedimientos que son conocidos desde la antigüedad, la electroterapia, debido a la complejidad técnica que implica, tardaría siglos en poder ser utilizada como herramienta terapéutica. Fue durante el siglo XVIII, con el diseño de los primeros generadores electrostáticos, el momento del despegue de dicha forma de terapia. Los avances más importantes se producen Cuest. fisiot. 2013, 42(E). Monografía. Historia de la evolución de la Fisioterapia ( ):
96 Ana Felicitas López Rodríguez Vicente Rodríguez Pérez Jesús A. Seco Calvo Marta Valencia Prieto La obra de José Vázquez y Morales: primera obra sobre Electroterapia en España? 247 en los países más desarrollados en ese momento en Europa, destacando Inglaterra, Alemania, y especialmente Francia. España fue receptiva a los avances de la ciencia en Europa, llegando los nuevos descubrimientos principalmente a través de las traducciones de los principales manuales y tratados de la época, escritos generalmente en francés. Es sobradamente conocida la obra del físico francés el Abad Nollet 1 durante el siglo XVIII, en el ámbito de la electroterapia. Su obra fue ampliamente difundida en Europa, contando rápidamente con diversas traducciones. En nuestro país, José Vázquez y Morales 2, realizó la primera versión castellana de la obra de Nollet titulada Essais sur l Electricité des Corps, bajo el título de Ensayo sobre la Electricidad de los Cuerpos (figura 1) y fue publicada en Madrid, en Cabe destacar que la traducción española se publicó un año después del original en francés de Nollet. Existen varios autores que consideran esta obra de José Vázquez y Morales como una mera traducción de la obra del autor francés 3, y consideran que el primer tratado de electricidad escrito en España es la obra titulada Physica eléctrica, ó Compendio, en el que se explican los maravillosos phenómenos de la virtud eléctrica, del autor Benito Navarro Abel de Veas (figura 2), publicada en Madrid en Sin embargo, el objetivo principal del presente trabajo será analizar la traducción castellana de José Vázquez y Morales para demostrar, según consideración de los autores, que posee partes originales que la hacen merecedora de considerarse como la primera obra sobre Electroterapia en nuestro país. LA OBRA DE VÁZQUEZ MORALES: PARTES Y CONTENIDO En los párrafos siguientes exponemos un sucinto análisis sobre las diferentes partes de esta obra y su contenido 4. El texto se inicia con la portada y la dedicatoria a la Real Academia Médica Matritense, ya que el autor era miembro de la misma: «No me atreviera yo à ofrecer à tan Sabia Academia este Ensayo sobre la Electricidad de los Cuerpos à no ser su autor uno de los Miembros mas distinguidos de la Academia Real de las Ciencias de Parìs, y de la Règia Sociedad de Londres. Mons. el Abate Nollet es un Physico de mucho merito, y sus Obras son celebradas, y protegidas de las Academias, y de los Hombres mas eruditos de la Europa. Bien sè yo, que V.S. trata, y honra à este Academico con iguales demonstraciones de aprecio, y esta relevante circunstancia producirá el efecto de que V.S. admita con benignidad esta Obrita de este Sabio Francès, vestida con humildad en trage español» 5. En el apartado posterior dentro de la dedicatoria alude también al ambiente de interés y de expectación suscitado por los fenómenos eléctricos, no sólo entre los miembros de la Academia, sino incluso entre intelectuales y políticos: 1. Jean Antoine Nollet, ( ). Nació en Pimprez (Francia). Conocido habitualmente como el abad Nollet (o el abate Nollet), pese a que nunca se ordenó como sacerdote, pero, al igual que ocurría con otros científicos y letrados de su época, que buscaban distinción social y el reconocimiento de la corte, asumió el título de abad y llevó sus hábitos eclesiásticos, sin otras órdenes que las de diácono, cuyas funciones desempeñó tras licenciarse en Filosofía y Teología en la Universidad de París. Su afición por las Ciencias Físicas, le llevarían a asociarse a Dufay, su maestro, a quien ayudaría en sus investigaciones sobre la electricidad. Fue elegido miembro de la Real Academia de Ciencias de París y de la Royal Society de Londres. Crf. A. Still. El alma del ámbar. Buenos Aires: Sudamericana, 1947, pp Se han encontrado escasas referencias biográficas sobre este autor. Fue un físico español, nacido en lugar y fecha desconocidas, y muerto en Madrid en Destacó por sus estudios sobre física e historia de la ciencia y perteneció a la Real Academia Matritense. 3. El historiador Rodríguez Carracido considera la obra de Benito Navarro Abel de Veas, el primer tratado de electricidad escrito en España. Explica que, pese a que José Vázquez y Morales había traducido y dedicado a la Real Academia de Medicina el «Ensayo de la Electricidad», del Abate Nollet, o que el Padre Feijoo en su «Teatro Crítico», ya hacía disquisiciones acerca de los fenómenos eléctricos, también en fecha anterior, sólo la de Navarro tiene las características necesarias para poder calificarse como el primer libro sobre electroterapia, caso totalmente distinto a los dos anteriores. Cfr. J. Rodríguez Carracido. Estudios histórico-críticos de la ciencia española. Madrid: Imp. Alrededor del Mundo, p También García Barrón, en el texto titulado Phísica Eléctrica o acerca del primer tratado original español sobre fenómenos eléctricos, considera la obra de Benito Navarro como la primera original sobre el fenómeno eléctrico en nuestro país Revista del ICE de la Universidad de Sevilla. 1991: En aras de mayor fidelidad al original, se han incorporado las diferentes citas conservando la grafía del castellano en el siglo XVIII. Entendemos que en ningún momento esto perjudica la comprensión del texto para el lector. 5. Vázquez y Morales, op. cit., p. 2. Cuest. fisiot. 2013, 42(E). Monografía. Historia de la evolución de la Fisioterapia ( ):
97 248 La obra de José Vázquez y Morales: primera obra sobre Electroterapia en España? Ana Felicitas López Rodríguez Vicente Rodríguez Pérez Jesús A. Seco Calvo Marta Valencia Prieto executan estos experimentos, y yà hay muchos que tienen en sus gavinetes la Màchina de Rotacion, para adelantarlos. No creo que ningun otro Phenomeno physico haya logrado tanto aplauso, tanta admiración. Un Ministro del Rey (el Excelentísimo Señor Marqués de la Ensenada, Consejero de Estado; y Secretario del Despacho de Guerra, Marinas y Hacienda), adornado de las mas excelentes qualidades, y gran Protector de las Ciencias y las Artes, fue el Primero que gustó de observar por sí los Phenómenos eléctricos, por medio de la Máchina de Rotación, que mandó executar de intento, para satisfacer su curiosidad y su bellísimo y singular gusto» 6. FIg. 1. Portada de la obra de José Vázquez y Morales Ensayo sobre la Electricidad de los Cuerpos. Madrid, FIg. 2. Portada de la obra de Benito Navarro Abel de Veas. Physica Electrica. Madrid, «El primor, y destreza en su execucion han hecho tan estupendos, y deliciosos los experimentos de la Electricidad, que no solo se vèn en la Academia, sino que se admiran por todas partes, hasta haver llegado à ser expectaculo publico de la Corte. Los Grandes, y los Ministros observan, y En la dedicatoria se hace también referencia a diferentes experimentos realizados con la máquina de fricción (generador electrostático) que producía electricidad estática, y se resaltan sus diferentes manifestaciones (chispas, centelleos y movimientos musculares bruscos), que producían gran interés en los primeros investigadores y enorme sorpresa en las clases populares. Destaca también Vázquez Morales la importancia de las actividades realizadas en el seno de la Academia Matritense (al igual que había ocurrido con la Regia Sociedad Sevillana), en la que se habían presentado los generadores electrostáticos y sus correspondientes efectos. Debemos recordar la importancia para el desarrollo de la Ciencia que tuvieron las diferentes y nacientes Reales Academias durante el siglo XVIII en España: «[ ] pero luego que dos Sabios Españoles 7 Capitanes de Fragata, que por orden del Rey fueron a la Línea equinoccial à hacer observaciones en compañía de los Académicos de la Real Academia de las Ciencias de París, traxeron de aquellas Cortes la idea, y el uso de los Globos, y de la Máchina de Rotación, se hicieron mas maravillosos, y estupendos los Phenomenos de la Electricidad, y se executaron por orden de V.S., tantos, y tan deliciosos experimentos, que varios de ellos se calificaron por nuevos [ ]» Íbidem, p Se refiere aquí el autor a Don Antonio de Ulloa y Don Jorge Juan. Como recogen diversos autores «Ulloa transmitía una pasión por la ciencia ante los fenómenos físicos en los que la magia y la grandiosidad del paisaje se entremezclaban en el límite de lo racional». Vega González, J. Ciencia, arte e ilusión en la España ilustrada. Ed. Polifeno. Madrid, 2010, p Vázquez Morales, p. 6 Cuest. fisiot. 2013, 42(E). Monografía. Historia de la evolución de la Fisioterapia ( ):
98 Ana Felicitas López Rodríguez Vicente Rodríguez Pérez Jesús A. Seco Calvo Marta Valencia Prieto La obra de José Vázquez y Morales: primera obra sobre Electroterapia en España? 249 Este autor deja claro cual era el espíritu ilustrado y científico de esta Academia, cuando presenta ante la misma para su aprobación, su traducción de la obra del Abad Nollet. Destaca también el carácter ilustrado del autor, ya que además de elogiar la experimentación como medio de alcanzar el conocimiento, cree importante descubrir la aplicación práctica de los fenómenos estudiados. «Con todo ellos se prueba por la cuidada observación que miran los buenos Physicos los experimentos eléctricos, no perdiendo jamás de vista la aplicación de ellos para los usos útiles de los hombres» 9. En esta dedicatoria inicial destaca la descripción que realiza el autor sobre los posibles efectos de la electricidad en el organismo, y que refleja la todavía primitiva concepción fisiológica que de dichos efectos se poseía en esa época: «De esta naturaleza es el pensamiento de algunos Españoles y Estrageros, que observando, que la materia sutilísima de la electricidad penetra todos los sólidos, y líquidos, del cuerpo humano, y se desea ver por todas sus partes en forma de luz, y de fuego han llegado unos à imaginar, si la Electricidad comunicada à los hombres podrá ser dañosa à la salud, ò servir de remedio en las Enfermedades, en que se suponen los sólidos floxos, ù obstruìdos, como en las Perlesìas y Estupores y otros han tenido el laudable atrevimiento de ponerlo en execuciòn» 10. Recoge también Vázquez Morales en esta introducción la referencia a dos casos clínicos, que han sido curados y tratados a través de la electricidad. «He leído una Carta de Dublín, Capitàl del Reyno de Irlanda, escrita en Enero de 1747 por Mons. James Simòn al Cavallero Martin Folks, Presidente actual de la Règia Sociedad de Londres, y se leyò en la junta de 9 de febrero: su contexto se reduce à que Henrique Mac-Cormech, de edad de 60 años, enfermó en 1739 de una Perlesìa de todo el lado derecho, desde la cabeza hasta el pie; perdiendo el habla, y el oído de aquella parte, y también el uso de la pierna y el brazo. Desde luego que adoleció de esta Enfermedad, fue asistido siempre de Medicos y Cirujanos, pero sin conseguir algun alivio, de suerte, que por deplorado le llevaron al Hospital de los incurables de aquella Ciudad. Habrá tres semanas, continùa el Autor de la Carta, que le hice llevar à casa de Mons. Booth, el quàl dà lecciones publicas de Philosophià Experimental, y allí fue fuertemente electrizado en presencia de varios Medicos, Cirujanos, Boticarios, y otras personas de distinción. Despues de haver sido electrizado tres, ò quatro veces en diferentes días, empezó a mover su brazo, y ahora se halla en estado de andar por su pie, arrimado à un palo, de levantar la mano hasta la cabeza, quitarse el sombrero, y mover los dedos, habla libremente y espera conseguir su perfecta curación. Fue electrizado hasta el día de la fecha de la Carta veinte veces, y declaró, que siempre sentía punzadas con mucha violencia en las articulaciones» 11. El segundo caso clínico que recoge es sobre la curación de una parálisis facial por medio de la electricidad: «El mismo Academico D. Juan Mendez Saquet y Barboza, bien conocido en toda la provincia de Alentejo, [ ] consiguió después otras noticias de la misma Corte, relativas al propio assunto. Cada día, le dicen, se vàn haciendo nuevos experimentos muy curiosos sobre la Electricidad, que à su tiempo se podrán ir comunicando y asimismo sobre la electrización de los Paralyticos, de que se confirman yà por varias experiencias maravillosos efectos. Este erudito Medico intentò por sì hacer algun experimento de estas noticias, y ha comunicado una Observacion, cuyo contenido se reduce, á que Antonio Nuñez, Portero de Camara de la Ciudad de Yelves, de edad de 65 años, habito carnoso, mole, y flegmatico, fue atacado el 26 de julio de este presente año de un Estupor en la mexilla izquierda, perdiendo todo el movimiento, la acción de los musculos, y parte de la sensación, la boca se retraxo ázia el lado opues- 9. Íbidem, p Íbidem, p Íbidem, pp Cuest. fisiot. 2013, 42(E). Monografía. Historia de la evolución de la Fisioterapia ( ):
99 250 La obra de José Vázquez y Morales: primera obra sobre Electroterapia en España? Ana Felicitas López Rodríguez Vicente Rodríguez Pérez Jesús A. Seco Calvo Marta Valencia Prieto to, no pudiendo soplar, ni escupir, sino con mucho trabajo, y en línea obliqua contra el lado opuesto: el habla alcanzó alguna privación, y las pálpebras del ojo izquierdo, la superior se inclinó sobre la inferior. Habiendo sido llamado después de tres días, le purgó con medicamentos mercuriales e hydragogos: después le recetó el Julepe nervino, y atenuante, y por fin le repitió la primera purga. Con estos remedios sintió algun alivio, perdiendo la mayor parte de la privación de la lengua, y alguna de la inercia de las pálpebras, y musculo bucinator, grácil y contrictorio. En los días 9,10 y 12 de Agosto pasado hizo llevar al Enfermo à su casa a las once de la mañana, y por tres distintas veces le electrificó la parte afecta, la qual cobró entero uso después de las tres electrificaciones, y el Enfermo recuperó perfectamente la salud» 12. En esta introducción, aparece, a nuestro entender, una de las mayores aportaciones de esta obra, consistente en la referencia de dos casos clínicos, que fueron tratados, y curados a través de la electricidad. Teniendo en cuenta el año de publicación de esta obra, 1747, se hace necesario aquí recordar que fueron sólo muy pocos años antes, casi de modo simultáneo, cuando aparecieron en Europa, principalmente en Italia, Alemania y Francia, las primeras aplicaciones de electricidad en terapéutica. Johan Gottlieb Kruger 13, basándose en las observaciones realizadas por Stephan Gray 14 en 1730, fue uno de los primeros científicos que desde Alemania, en 1743 teorizó la posible utilidad de la electricidad como medio terapéutico. Desde su punto de vista, cargado de un gran componente místico, la electricidad cumplía múltiples funciones en la terapéutica, contemplando aspectos tanto humanos como divinos. En una conferencia que ofreció en 1743, concluía: «[ ] la electricidad, el mayor estimulante conocido, curará todos los tipos de parálisis, incluidas las derivadas de un accidente cerebrovascular» 15. Destacamos entre las primeras aportaciones sobre Electroterapia a Christian Gottlieb Kratzenstein ( ), quien en 1744, recoge una de las primeras aplicaciones de la electricidad estática como agente terapéutico 16. También destacan los físicos italianos, especialmente el grupo de la Academia de Bolonia, entre ellos Eusebio Sguario 17 y Juan Francisco Pivati 18. El siguiente autor importante en el desarrollo de la Electroterapia fue Jean Jallabert, quien en su obra Experiences Sur L Électricité 19 (figura 3), publicada en 1748, describía con todo detalle, la curación de un cerrajero aquejado de una parálisis originada por un accidente cerebro-vascular, hacía ya catorce años. Esta curación fue recogida también en una de las primeras revistas científicas europeas, Le Journal des Scavans 20, en 1748, despertando el interés de muchos científicos europeos. La penetración y el prestigio de esta re- 12. Íbidem, pp Johan Gottlieb Kruger ( ). Nació en La Halle (Alemania). Fue profesor de Medicina y Filosofía en la Universidad de Helmstadt. 14. Stephan Gray ( ). En 1730 Gray electrizó a un sujeto colocándolo sobre un taburete aislador y observó la divergencia de los cabellos del mismo. 15. C. Zelle. «Experiment, Experience and Observation in Eighteenth-Century Anthropology and Psychology-the Examples of Krüger's Experimentalseelenlehre and Moritz'Erfahrungsseelenkunde-..» Orbis Litterarum 2, nº 56 (2001): Kratzkenstein, publicó sus primeros trabajos sobre Electricidad aplicada a posibles tratamientos médicos en 1744, titulándolos Abhandlung von die Kraft der Electricitat de Artzneiwissenschaft (La fuerza eléctrica aplicada a la Ciencia Médica), La Halle, En su obra detallaba los primeros efectos fisiológicos provocados por la electricidad, descritos tras aplicarse a sí mismo la corriente obtenida de un generador como el diseñado por Otto Von Guericke. Los efectos que refería eran: aumento del pulso y la aparición de un sueño reparador. También refirió la curación de la rigidez de un dedo y la de una parálisis en una pianista. Los trabajos de Kratzenstein sirvieron de fundamento para la mayoría de las aplicaciones clínicas de su época, y fueron repetidas, enriquecidas y consolidadas por toda Europa. Sin embargo, los resultados obtenidos en las investigaciones realizadas sobre la Electroterapia a partir de ese momento fueron muy contradictorios. 17. Eusebio Sguario ( ). Fue un médico y físico veneciano, que dedicó toda su vida al estudio de la electricidad, publicando en 1746: Dell electricismo: o sia delle forze elettriche de corpe svelate dalla física sperimentale con un amplia dichiarazione della luce elettrica, sua natura e maravigliose propietá: agiuntevi de disertazione attinenti all uso medico di tali forze. 18. Gianfrancesco Pivati ( ) fue un escritor y e investigador de diversos fenómenos físicos eléctricos, realizados de modo autodidacto. Fue miembro de la Academia de Bolonia, donde presentó inicialmente Dell elettricità medica, en Posteriormente en 1749, publicaría una obra importante en el campo de la historia de la electroterapia titulada Réflessioni fisiche sopra la medicina elettrica. 19. Jean Jallabert ( ), nació en Ginebra (Suiza) y publicó una importante obra sobre la Electricidad: Experiences sur l electricité. Ginebra: Barrilot et Fils, Jallabert, según nos describe en una de sus obras Nollet, comenzó un tratamiento sistemático en una paciente con parálisis, con sesiones diarias de una hora y media de duración, con tres o cuatro descargas durante cada una. Masajeaba además, el brazo antes y después de su tratamiento, y lo apoyaba sobre una estufa de calor. A la tercera sesión la mejoría era asombrosa, y en el mes de marzo, este cerrajero había regresado a su trabajo. Cfr. J.A. Nollet. «Expériences de l'électricité appliquée à des paralytiques». Mém Acad Sci, nº 11: (1749) El Journal des Scavans, puede considerarse como la primera revista científica de Europa, y fue fundada en París en 1665, por el Francés Denis Sallo. Crf. López Piñero, J.M. Medicina e historia natural en la sociedad española de los siglos XVI y XVII. Valencia: Publicacions de la Universitat de Valéncia, 2007, 270. Cuest. fisiot. 2013, 42(E). Monografía. Historia de la evolución de la Fisioterapia ( ):
100 251 La obra de José Vázquez y Morales: primera obra sobre Electroterapia en España? Ana Felicitas López Rodríguez Vicente Rodríguez Pérez Jesús A. Seco Calvo Marta Valencia Prieto pasar la censura y consiguiente aprobación de la Iglesia y la Realeza, para poder ser finalmente publicados. «De orden de V.S. he visto la obra intitulada: Ensayo sobre la Electricidad de los Cuerpos, escrita en Lengua francesa por Mons. el Abate Nollet, de la Academia Real de las Ciencias, y traducido en Castellano por Don Joseph Vazquez y Morales, la qual no contiene cosa que se oponga à nuestra Santa Fè, y buenas costumbres, ni à las Regalias de su Majestad, [...]»21. FIg. 3. Portada de la obra de Jean Jallabert. Experiencies sur L electricité, vista supusieron un importante avance en cuanto a la difusión de la Electroterapia. Teniendo en cuenta la cronología de las citadas referencias a nivel europeo entre 1744 y 1748, se remarca la relevancia para la historia de la electroterapia en España de esta obra, en la que, por primera vez, se hace referencia a dos curaciones a través de la electricidad en el año Los dos casos clínicos citados por Vázquez Morales en su obra son muy interesantes también, porque además de recoger dos casos de supuesta curación a través de la electricidad, muestran uno de los modos de transmisión científica propios de esa época: la correspondencia entre investigadores y científicos, y la presentación y difusión de sus hallazgos en el seno de las Academias. Tras el análisis pormenorizado de esta primera parte de la obra, aparecen los diferentes apartados de obligada inclusión en los textos de esa época: dos Aprobaciones (una del Dr. D. Joseph Ontiveros y la otra de D. Ambrosio Gambirasi), Licencia del ordinario, Suma del privilegio, Fe de erratas y Suma de la tasa, apartados sin mayor trascendencia en cuanto al contenido, pero que reflejan un aspecto que no debe pasar desapercibido para entender el contexto científico de las publicaciones en nuestro país durante el siglo XVIII: todavía tenían que En la última de la introducción escritas por Vázquez y Morales, que titula Traductor a quien leyere, el autor refiere las dificultades que ha tenido para encontrar la terminología adecuada a los nuevos experimentos y hallazgos: «Quisiera prevenirme de alguna disculpa sobre algunos defectos de la traducción, especialmente en los términos propios de algunos Instrumentos, y piezas de las diferentes Màchinas, que sirven para las Experiencias de la Electricidad; pero considerando, que por mas que me esmere en ponderar el cuidado que he tenido de consultar sobre ellos à nuestros Artistas, no me he de libertar algunos golpecillos de critica, ni aùn en esto quiero detener al Lector, el qual, viendo la Làmina, podrá lograr la inteligencia, que la impropriedad, ò novedad de los términos le pudiesse hacer menos perceptible»22. Es de gran importancia reseñar que es en esta obra donde aparecen por primera vez en nuestro idioma los términos23 que dan nombre a diversos instrumentos como distintas máquinas de fricción electrostática, e instrumentos como globos de azufre, tubos de vidrio y los términos «electricidad» y «electricidad vítrea o resinosa»24. Además de estos apartados introductorios, el gran interés de la obra de Vázquez Morales incluye una contribución original a la historia de la electricidad, apartado 21. Aprobación del Dr.D. Joseph de Ontiveros. En Ensayo sobre...op. cit., p Íbidem, p Un interesante estudio sobre la aparición del término electricidad y derivados en nuestro idioma, se puede encontrar en: J. A. Moreno Villanueva. «Nollet y la difusión del estudio de la electricidad: un nuevo léxico para la ciencia». Documents pour l histoire du français langue étrangère ou seconde, nº 18 (1996): Corominas y Pascual, consideran que el vocablo electricidad aparece por primera vez en nuestro idioma en el Diccionario de Esteban de Terreros y Pando. Diccionario castellano con las voces de ciencias y artes ( ). (ed. Facsímil). Madrid: Arco Libros, Cfr. J. Corominas, J. A. Pascual. Diccionario crítico etimológico castellano e hispánico. Madrid: Gredos, Sin embargo, en la obra de Vázquez Morales, publicada en 1747, aparece en varias ocasiones el término electricidad y derivados: «En esta experiencia creyó ver Mons. Du Fay dos Electricidades, una vítrea y otra resinosa, pues el pan de oro electrizado, fol. XXXIV. [ ] No solo un hombre suspendido en cordones de seda, y electrizado, despide centellitas ò chispas luminosas [ ]». Cuest. fisiot. 2013, 42(E). Monografía. Historia de la evolución de la Fisioterapia ( ):
101 252 La obra de José Vázquez y Morales: primera obra sobre Electroterapia en España? Ana Felicitas López Rodríguez Vicente Rodríguez Pérez Jesús A. Seco Calvo Marta Valencia Prieto que hace merecedora a su obra de poder considerarse como la primera publicación original sobre esta temática en nuestro país. Esta aportación original añadida a una traducción no era una práctica inusual entre los ilustrados, ya que como bien apunta San Vicente (1996) 25, los traductores de esa época deseaban incorporar a sus traducciones un carácter nacional, incluyendo aportaciones personales, que pudieran darle más valor a sus obras, más allá de la traducción realizada. Este apartado histórico lo desarrolla a lo largo de sesenta y siete páginas, con foliación propia en números romanos. Este breve repaso está basado en el extracto de la Historia y de las Memorias de la Academia Real de las Ciencias de París, en las que se detallan los hallazgos más relevantes de esta rama de la Física, iniciándose con las referencias de los clásicos a las propiedades atractivas del ámbar: «El ámbar atraía las pajas por una virtud atractiva, que en el estilo de los vulgares Aristotelicos era preciso llamar Pajiatractiva, para distinguirla del Imàn, que sin duda en sus Diccionarios se le hubiera dado el nombre de Ferriatractiva» 26. Posteriormente citará los trabajos y obras de diversos autores como: Fracastoreo y su estudio sobre las propiedades de atracción del ámbar; William Gilbert y su obra Tratado del Imán 27 ; Otto Von Guericke y sus experimentos con el globo de azufre; Boyle y sus experiencias al calentar el ámbar; las experiencias y observaciones sobre la electricidad de la Academia de Florencia (la Academia del Cimento); y de los diferentes autores como Francis Hauksbee, Stephan Gray, Weler y Du Fay, enumerando las principales aportaciones de este último autor al estudio del fenómeno eléctrico. Vázquez y Morales además de explicar los diferentes experimentos y teorías de estos autores sobre la electricidad, aporta varias referencias bibliográficas para aquellos lectores que desearan ampliar sus conocimientos sobre el tema: «En cuanto à Mons. du Fay, se contentò con ha llar la explicación de estos Phenomenos en los principios, que tenia establecidos, y procurò confirmar con gran numero de experimentos, de los que hemos insertado aquí los principales, remitiendo à quien quisiere vèr los demàs à la Historia, y Memorias de la Academia de las Ciencias de París, en los años 1733,1734 y 1737» 28. En este breve repaso histórico finaliza con una descripción de las aportaciones de Nollet a la electricidad. Podemos comprobar, a través de la lectura de este capítulo como realizaban los diferentes experimentos, preguntándose en todo momento el autor cual podía ser el fenómeno físico que subyacía a diversas manifestaciones como «calambrazos» y destellos. Se evidencia cómo, tras pequeños avances conceptuales, todavía quedaba mucho camino por recorrer para explicar la naturaleza del fenómeno eléctrico. El propio Vázquez y Morales en la última parte de este apartado sobre la historia de la electricidad realizó un intento por desentrañar el fenómeno eléctrico, aportando su propia definición: «No creo que sea menester mucha reflexión para vèr en las precedentes clausulas delineado con vivísimos colores el que se tiene por nuevo Systhéma de los torbellinos, ò de una materia vortícola, ò circularmente movida, con el qual se explican hoy tan plausiblemente los Phenomenos de la gravedad, de la Electricidad, y del Magnetismo» 29. Tras el capítulo sobre la historia, Vázquez Morales realiza una última Advertencia al lector, sobre las unidades utilizadas en el texto de Nollet, y la falta de concordancia existente entre los distintos países en las unidades de pesos y medidas. En un alarde de espíritu científico, el autor propugnará porque se pueda llegar a un consenso en este aspecto tan importante de la ciencia. Además, para ayudar a la mejor compresión del texto 25. San Vicente, F. «Léxicografía y catalogación de nuevos saberes en España durante el siglo XVIII». En: J. Álvarez Barrientos, J. Checa Beltrán, J. (eds.): El siglo que llaman ilustrado. Homenaje a Francisco Aguilar Piñal. Madrid: CSIC, pp Vázquez y Morales, op. cit. fol. III. 27. Se refiere aquí a la obra de W. Gilbert conocida popularmente como De Magnete, y titulada Magneticisque Corporibus, et de Magno Magnete Tellure, publicado en Londres, en 1600, por la Imp. de Peter Short. Destacar que esta primera edición fue escrita en latín. El impresor Paul Fleury Mottelay, realizó una traducción de este texto al ingles en 1893 (On the Magnet and Magnetic Bodies, and on That Great Magnet the Earth), por lo que deducimos que Vázquez y Morales manejaba la edición de W. Gilbert en su original del latín. 28. Vázquez y Morales, op. cit., fols. LI y LII. 29. Vázquez y Morales, op. cit., fol. LVII. Cuest. fisiot. 2013, 42(E). Monografía. Historia de la evolución de la Fisioterapia ( ):
102 Ana Felicitas López Rodríguez Vicente Rodríguez Pérez Jesús A. Seco Calvo Marta Valencia Prieto La obra de José Vázquez y Morales: primera obra sobre Electroterapia en España? 253 de Nollet, aporta una equivalencia entre las distintas medidas utilizadas en España, Francia e Inglaterra en su época. «En esta Obra se hace mencion de pies, de pulgadas, y de líneas Francesas; y también de pies, y pulgadas Inglesas [...], el pie Castellano, que es la tercia de la vara de Castilla. Las Naciones no estàn acordes en estas medidas, pues aunque se sirven de la misma expresion de pie, no es este de una misma longitud entre ellas [...]. Con esta noticia podrà el Lector comprender mejor los pasajes en que se citan estas medidas estrangeras» 30. La última parte del texto ya es propiamente la traducción de la obra Essais sur l Electricité des Corps, que ya no es original de Vázquez Morales, sino una mera traducción de la obra de Nollet. Tras el análisis de la obra, en especial los capítulos sobre la historia de la Electricidad, consideramos que se justifica plenamente nuestra afirmación de que las partes originales escritas por Vázquez y Morales, pueden conformar la primera obra original sobre Electricidad y Electroterapia en nuestro idioma. Además, esta conclusión está refrendada por las afirmaciones de prestigiosos historiadores, como Zaragoza Rubira 31, Climent Barberá 32 o López Piñero 33. CONCLUSIONES José Vázquez y Morales no sólo se limitó a realizar una traducción de la obra de Nollet, Essais sur l Electricité des Corps, sino que le incorporó aportaciones propias, lo que hace que su trabajo Ensayo sobre la Electricidad de los cuerpos, publicado en 1747, pueda considerarse como el primer texto publicado en España íntegramente dedicado a la electricidad y sus experiencias, incluyendo aplicaciones terapéuticas de dicho agente. BIBLIOgRAFÍA 1. Climent Barberá JM. La Electricidad Médica. En: Historia de la Rehabilitación Médica. De la Física terapéutica a la reeducación de inválidos. Barcelona: Edika Med; Corominas J, Pascual JA. Diccionario crítico etimológico castellano e hispánico. Madrid: Gredos; García Barrón L. Phísica Eléctrica o acerca del primer tratado original español sobre fenómenos eléctricos. Revista del ICE de la Universidad de Sevilla, 1991: López Piñero y cols. Bibliographia medica hispánica (III): Libros y Folletos, «Cuadernos Valencianos de Historia de la Medicina y de la Ciencia. XXXVIII. Vol III. Instituto de estudios Documentales e Históricos sobre la Ciencia. Universidad de Valencia. CSIC, Valencia; López Piñero JM. Medicina e historia natural en la sociedad española de los siglos XVI y XVII. Valencia: Publicacions de la Universitat de Valéncia; Moreno Villanueva JA. Nollet y la difusión del estudio de la electricidad: un nuevo léxico para la ciencia. Documents pour l histoire du français langue étrangère ou seconde, nº 18 (1996): Rodríguez Carracido R. Estudios histórico-críticos de la ciencia española. Madrid: Imp. Alrededor del Mundo; San Vicente F. Léxicografía y catalogación de nuevos saberes en España durante el siglo XVIII.En: J. Álvarez Barrientos, J. Checa Beltrán, J. (eds.): El siglo que llaman ilustrado. Homenaje a Francisco Aguilar Piñal. Madrid: CSIC; pp Still A. El alma del ámbar. Buenos Aires: Sudamericana; 1947, pp Vázquez y Morales J. Ensayo sobre la Electricidad de los cuerpos. Madrid: Imp. Mercurio; Vega González J. Ciencia, arte e ilusión en la España ilustrada. Madrid: Ed. Polifeno; 2010, p Zaragoza Rubira JR. Esquema histórico de la electroterapia española del siglo XVIII. Actas I Congreso Nacional de Historia de la Medicina. Madrid; Zelle C. Experiment, Experience and Observation in Eighteenth-Century Anthropology and Psychology -the Examples of Krüger's Experimentalseelenlehre and Moritz'Erfahrungsseelenkunde-. Orbis Litterarum 2, 2001; 56: Vázquez y Morales, op. cit., fols. LXVI-LXVII 31. De esa misma opinión es el prestigioso autor Zaragoza Rubira, considerando que el apartado de historia de la electricidad, dentro del texto de Vázquez Morales tiene la suficiente entidad y autonomía para considerarse la primera publicación original sobre electroterapia en castellano. Cfr. Zaragoza Rubira, J. R. «Esquema histórico de la electroterapia española del siglo XVIII». Actas I Congreso Nacional de Historia de la Medicina. Madrid, «Existe otro aspecto de interés en esta traducción, ya que Vázquez incluyó una contribución original bastante extensa sobre la historia de la electricidad, lo suficientemente amplia como para ser considerada la primera publicación original sobre el tema». Climent Barberá, J.M. Le electricidad médica. En: Historia de la Rehabilitación Médica. De la física terapéutica a la Rehabilitación de inválidos. Barcelona, Edika Med, 2001, p «Dentro de la obra Ensayo sobre la Electricidad de los cuerpos, publicada en Madrid, en 1747, siendo una traducción de la obra de Nollet, la historia de la electricidad fue redactada por el traductor José Vázquez y Morales». Crf. López Piñero y cols. Bibliographia medica hispánica (III): Libros y Folletos, «Cuadernos Valencianos de Historia de la Medicina y de la Ciencia. XXXVIII. Vol III». Instituto de Estudios Documentales e Históricos sobre la Ciencia. Universidad de Valencia. CSIC, Valencia, 1992, p Cuest. fisiot. 2013, 42(E). Monografía. Historia de la evolución de la Fisioterapia ( ):
103 254 Original Consolidación científica de la Fisioterapia en España. Un análisis a través de la historia Scientific consolidation of Physiotherapy in Spain. An analysis trough story Javier Meroño-Gallut. Fisioterapeuta. Doctor por la Universidad de Sevilla. Licenciado en Kinesiología y Fisiatría. Profesor Título de Grado en Fisioterapia Universidad Católica San Antonio de Murcia. Guadalupe. Murcia. España Jesús Rebollo-Roldán. Fisioterapeuta. Doctor en Pedagogía. Catedrático de Escuela Universitaria. Departamento de Fisioterapia. Universidad de Sevilla. Sevilla. España Correspondencia Javier Meroño Gallut ajmerono@ucam.edu RESUMEN La consolidación científica de la Fisioterapia en España ya es un hecho. Sin embargo, no son pocas las dificultades que la Fisioterapia española ha encontrado en su desarrollo y consolidación como disciplina de conocimiento científico. El presente trabajo tiene como principal objetivo describir desde una perspectiva narrativa el proceso de transformación de la Fisioterapia en España desde su origen como disciplina técnico-profesional, hasta su consolidación hoy como disciplina de conocimiento científico. Centraremos por tanto nuestro análisis en los diferentes hechos históricos: profesionales, académicos y científicos, y cómo estos han permitido el cambio definitivo de paradigma, permitiendo a la Fisioterapia superar la fase pre-paradigmática (característica de las disciplinas precientíficas) para acceder a la fase paradigmática (periodo de ciencia normal) con la que toda disciplina inicia su actividad como ciencia. La línea argumental del presente trabajo toma como referencia, el modelo de explicación y de ciencia basado en la obra de Thomas Kuhn. Kuhn que contribuyó a forjar una idea de «ciencia» que resaltaba su índole como actividad humana: es decir, la dotó de carácter histórico e insertada en un medio social. La propuesta de Kuhn se basa en que la ciencia es una actividad sometida a cambios históricos, de manera que el nacimiento de una disciplina, su desarrollo y sus modificaciones no siguen en principio pautas lógicas, sino que tienen lugar en un contexto histórico (siempre variable) y están sometidas a oscilaciones teóricas y prácticas. Palabras clave: Fisioterapia, Historia, Paradigma. ABSTRACT The scientific consolidation of Physiotherapy in Spain is a fact. However, Spanish Physiotherapy has found several difficulties in its development and consolidation as a discipline of scientific knowledge. This paper's main objective is to describe, from a narrative perspective, the process of transformation of physiotherapy in Spain from its origin as a technical-professional discipline, to its present consolidation as a discipline of scientific knowledge. Therefore, our analysis will be concentrated on different historical facts: professional, academic and scientific, and how these facts have allowed the definitive change of paradigm, allowing physiotherapy to go beyond the pre-paradigmatic phase (pre-scientific disciplines feature) to access the paradigmatic phase (normal science period), necessary for every discipline when starting its activity as a science. The storyline of this paper is based on the model of explanation and science from the work of Thomas Kuhn. Kuhn helped to develop an idea of «science» that highlighted its nature as a human activity: that is, he envolved it with a historical nature inserted in a social environment. Kuhn's proposal is based on the fact that science is an activity subject to historical change, so that the birth of a discipline, its development and modification are not ruled by logical patterns, but they take place in a historical context (ever-changing) and they are subject to theoretical and practical changes. Key words: Physiotherapy, History, Paradigm. Cuest. fisiot. 2013, 42(E). Monografía. Historia de la evolución de la Fisioterapia ( ):
104 Javier Meroño-Gallut Jesús Rebollo-Roldán Consolidación científica de la Fisioterapia en España. Un análisis a través de la historia 255 INTRODUCCIÓN Escribir hoy día sobre la Fisioterapia española en términos generales, y referirnos a ella con el interés de desentrañar todos los elementos que le son constitutivos y que configuran su marco teórico y práctico, supone hacerlo en unas coordenadas totalmente diferentes a las que hubiésemos utilizado hace 20 años, y éstas a su vez, muy distintas a las que podríamos haber requerido cuando se inició su andadura en el año A modo de introducción concluyente podemos afirmar que, al menos conceptualmente, el paradigma técnico-profesional en el que se sustentó de inicio la puesta en marcha de la disciplina está superado. Sin embargo, no son pocas las dificultades que la Fisioterapia española ha encontrado en su desarrollo y consolidación como disciplina de conocimiento científico en nuestro país. Conviene pues que, al menos, los diferentes textos históricos o narrativos que aborden el estudio histórico de la Fisioterapia en España se hagan eco de los hechos más determinantes y representativos que han acaecido en nuestro país. Así, la huella del esfuerzo y del trabajo de las generaciones previas que han permitido a la disciplina posicionarse tal y como la conocemos hoy, servirán, no sólo como un corolario de acontecimientos históricos, fechas, hechos, leyes, etc, que se deben estudiar en las Facultades de Fisioterapia, sino que permitirán también comprender cómo han sido nuestros orígenes, para que seamos capaces de contextualizar, entender y analizar con precisión, cómo es la Fisioterapia hoy día y hacia dónde ha de dirigirse durante los años futuros. El presente trabajo tiene como principal objetivo describir desde una perspectiva narrativa el proceso de transformación de la Fisioterapia en España desde su origen como disciplina técnico-profesional, hasta su consolidación hoy como disciplina de conocimiento científico. Centraremos por tanto nuestro análisis en los diferentes hechos históricos: profesionales, académicos y científicos, y cómo éstos han permitido el cambio definitivo de paradigma, permitiendo a la Fisioterapia superar la fase pre-paradigmática (característica de las disciplinas precientíficas) para acceder a la fase paradigmática (periodo de ciencia normal) con la que toda disciplina inicia su actividad como ciencia. Para ello dividimos el presente artículo en 3 apartados: 1. Coordenadas iniciales del proceso de institucionalización de la Fisioterapia en España; 2. Fase precientífica (pre-paradigmática); y 3. Fase paradigmática (de inicio y consolidación de la dimensión científica de la Fisioterapia). PARTE 1. COORDENADAS INICIALES: PROCESO DE INSTITUCIONALIZACIÓN DE LA FISIOTERAPIA EN ESPAÑA Institucionalización de la Fisioterapia desde una perspectiva internacional El inicio de la Fisioterapia en Estados Unidos, Canadá, Australia y diferentes países europeos, así como su proceso de desarrollo y configuración como disciplina singular e independiente se produjo durante la primera mitad del siglo XX (1). Uno de los primeros países en profesionalizar la Fisioterapia fue Australia, que en 1906 fundó la Massage Association Formed, hoy asociación centenaria y denominada Australian Physiotherapy Association (APA). Australia también fue uno de los primeros países en incorporar los estudios de Fisioterapia al ámbito universitario. Este hecho se produjo en 1938, y fue la Universidad de Queensland la primera en impartir dicha titulación (2). Junto con Australia, Estados Unidos también destaca por ser uno de los países pioneros en el proceso de organización profesional de la Fisioterapia. En 1921 se constituyó la American Women of Physical Therapy Association, una asociación profesional formada de inicio exclusivamente por mujeres y que, posteriormente, en 1940, pasó a denominarse American Physical Therapy Association (APTA) comenzando a incorporar hombres dentro de la asociación (3). Igualmente, Canadá y Reino Unido merecen especial atención, pues en ellos la Fisioterapia comenzó a organizarse profesionalmente también durante la primera mitad del siglo XX. En el caso concreto del Reino Unido destaca la creación de la Society of Trained Masseuses en 1894 por parte de cuatro jóvenes enfermeras, pero no fue hasta el año 1900 cuando la asociación adquirió el estatus legal de organización profesional. Del posterior desarrollo de dicha asociación surgió en 1944 la actual Chartered Society of Physiotherapy (CSP) (4). Todas las asociaciones mencionadas han sido normalmente las responsables de iniciar y organizar la práctica asistencial del fisioterapeuta, así como de promover y desarrollar todos los cauces necesarios para institucionalizar la profesión en sus correspondientes territorios de actuación. Pero, a lo largo de la historia, merecen también ser destacadas sus aportaciones en la dimensión científica de la disciplina, pues estas organizaciones y asociaciones de carácter inicialmente profesional, también han sido las responsables de impulsar en mu- Cuest. fisiot. 2013, 42(E). Monografía. Historia de la evolución de la Fisioterapia ( ):
105 256 Consolidación científica de la Fisioterapia en España. Un análisis a través de la historia Javier Meroño-Gallut Jesús Rebollo-Roldán chos casos la actividad investigadora de la Fisioterapia en sus correspondientes países, mediante la organización de congresos, jornadas y otros eventos de carácter científico. Incluso desde el seno de estas mismas asociaciones, se editaron las primeras revistas científicas especializadas en el área, donde los fisioterapeutas comenzaron a escribir y publicar sus trabajos de investigación. Un claro ejemplo de lo expuesto lo constituyen la actual Chartered Society of Physiotherapy (CSP), que en 1915 publicó el primer número de su revista «The Journal of the Chartered Society of Masaje and Medical Gimnastics», la American Physical Therapy Association (APTA) que publica la revista «Physical Therapy» fundada en 1921 y la Australian Physiotherapy Association (APA) que publica desde 1954 la «Australian Journal of Physiotherapy». Retraso temporal y anacronismo en el proceso de institucionalización en España En España sin embargo, el proceso de institucionalización de la profesión no se inició hasta que a través del Decreto el 26 de julio de 1957 (publicado en el BOE el 3 de agosto) se creó la especialidad de Fisioterapia para los ayudantes técnicos sanitarios (ATS) (5). Esta primera diferencia puede resultar aparentemente sólo temporal. Sin embargo, dadas las características del proceso de institucionalización llevado a cabo en nuestro país, también resultó ser anacrónica con respecto a las condiciones iniciales con las que se organizó la Fisioterapia en otros países. La propia denominación del título de «Ayudante en Fisioterapia» ya generó en su inicio una gran polémica por resultar inadecuada al colectivo, ya que no se correspondía con la realidad de los profesionales que ejercían la Fisioterapia en el resto de Europa (6). Una formación de especialista para el Ayudante Técnico Sanitario A través de la Orden de 7 de octubre de 1957 (BOE, 25 de noviembre) se aprobó el programa de estudios para la especialidad (7). El acceso a la formación del título de ayudante en Fisioterapia se reservó en sus inicios para las personas que estuviesen en posesión del título de ATS. Desde el año 1952 (8), para los estudios de ATS se requería una formación previa de 4 años de bachiller elemental y los estudios se llevaban a cabo en Escuelas Profesionales dependientes de las Facultades de Medicina (9). Una vez obtenido el título de ATS, para optar al diploma de «Ayudante en Fisioterapia», que era expedido por el Ministerio de Educación Nacional, debían cumplirse los siguientes requisitos: ser menor de 36 años y no presentar ningún «defecto físico que dificulte el ejercicio de la profesión» (9). Para los admitidos, la formación se organizó inicialmente en dos cursos académicos de ocho meses, divididos en dos cuatrimestres. Entre los contenidos de la formación destacaban: anatomía, fisiología, rehabilitación de las diferentes afecciones médicas y quirúrgicas (sobre todo relacionadas con los diferentes procesos traumatológicos, ortopédicos y neurológicos), masaje, electroterapia, hidroterapia y gimnasia. El título habilitaba para realizar, bajo la dirección médica, servicios auxiliares de Fisioterapia y rehabilitación. Según argumenta Raposo (10), es un error pensar que el fisioterapeuta estaba bien formado al constituir una especialidad para el ATS pues, aunque se añadían dos años de estudios en Fisioterapia a la formación previa de ATS, las horas dedicadas a contenidos específicos de Fisioterapia se encontraban muy por debajo a destinadas en otros países europeos. El marco teórico tradicional Tanto la formación como el contexto de trabajo preparado para el ATS que obtuvo esta formación favorecieron la instauración y el desarrollo de un paradigma profesional de características técnicas, que Gallego representa dentro del «marco teórico tradicional» (11), codificado de forma general bajo las coordenadas: dependencia del médico rehabilitador y falta de desarrollo de la disciplina, donde el fisioterapeuta actúa como un mero aplicador de técnicas. Constitución de la primera asociación profesional En el año 1969 se creó la Asociación Española de Fisioterapeutas (AEF), promovida por un conjunto de ATS y ayudantes en Fisioterapia, pertenecientes al Colegio Oficial de ATS. La petición fue concedida por el Departamento de Política interior el 19 de abril de 1969 (12, 13). Esta fue la primera organización oficial de carácter nacional que se ocupó de la defensa y el desarrollo de la Fi- Cuest. fisiot. 2013, 42(E). Monografía. Historia de la evolución de la Fisioterapia ( ):
106 Javier Meroño-Gallut Jesús Rebollo-Roldán Consolidación científica de la Fisioterapia en España. Un análisis a través de la historia 257 sioterapia en España. Además, también tuvo un papel destacado en el estímulo inicial de la organización de actividades científicas en forma de congresos y symposiums, pero sin duda, una de sus aportaciones más destacadas al colectivo profesional fue la puesta en marcha de una publicación científico-profesional destinada y dirigida a los fisioterapeutas en el año 1979, la revista Fisioterapia. En el presente trabajo nos ocuparemos del análisis del periodo pre-paradigmático (o de ciencia no consolidada) y de su superación por parte de la Fisioterapia española, lo que nos permitirá determinar cuáles son los argumentos de los que disponemos hoy día para caracterizar a la Fisioterapia como una ciencia, de facto, por haber abandonado la fase pre-paradigmática y haberse constituido en matriz disciplinar con un periodo de ciencia normal (figura 1). PARTE 2. FASE PRE-CIENTÍFICA (PRE-PARADIGMÁTICA) DE LA FISIOTERAPIA ESPAÑOLA Breve introducción al concepto de ciencia según el modelo propuesto por T.S. Khun La obra de Thomas Samuel Khun publicada en 1962, «La Estructura de las Revoluciones científicas» (14), constituye el eje sobre el que gravita uno de los cambios más significativos de la filosofía y la metodología de la ciencia: la configuración de un marco de interpretación de tipo histórico para la ciencia que, de facto, reemplaza orientaciones interpretativas de inspiración lógica (15). En función de sus orientaciones teóricas entendemos que, caracterizar a una disciplina como científica utilizando para ello instrumentos puramente lógicos, principalmente la verificación, representativa del empirismo lógico o inductivo, y el falsacionismo, vinculado al racionalismo crítico de Karl Popper, resultan insuficientes. Kuhn contribuyó a forjar una idea de «ciencia» que resaltaba su índole como actividad humana: es decir, la dotó de carácter histórico e insertada en un medio social. La propuesta de Kuhn se basa en que la ciencia es una actividad sometida a cambios históricos, de manera que el nacimiento de una disciplina, su desarrollo y sus modificaciones no siguen en principio pautas lógicas, sino que tienen lugar en un contexto histórico (siempre variable) y están sometidas a oscilaciones teóricas y prácticas. La obra de Kuhn marca cinco episodios que caracterizan el desarrollo científico: pre-paradigmático (representativo de la fase pre-científica), de ciencia normal, de anomalías, de crisis y de revolución; y de nuevo un periodo de ciencia normal, también denominado post-revolucionario que enlaza otra vez con la secuencia anteriormente descrita, a excepción del periodo pre-paradigmático que, una vez superado por primera vez, nos permite hablar de la constitución de una disciplina como ciencia. FIG. 1. Desarrollo y evolución de la ciencia según Kuhn. Características del periodo pre-paradigmático de las disciplinas científicas Para poder continuar con la línea argumental trazada, debemos asumir que el nacimiento de una disciplina científica es un fenómeno puramente social. Es decir, el hecho de que un paradigma o matriz disciplinar adquiera cuerpo y se imponga como tal no es fruto de un fenómeno puramente intelectual, sino que se produce gracias a la existencia y el alineamiento de ciertas condiciones sociales previas, ya sean estas de naturaleza económica, política, socio-sanitaria, etc. Por tanto, se hace necesario un análisis histórico que permita conocer los factores que han conducido al éxito en el proceso de gestión de la disciplina como ciencia. Como argumenta Fourez (16), sin duda, en la ciencia siempre nos encontramos ante desarrollos contingentes y no ante el inevitable desarrollo de una historia lógica. Realidad y contexto social son determinantes para el desarrollo de una disciplina, y entre ellos no se pueden desestimar ni los intereses particulares de los individuos que participan en ella, ni las luchas y los conflictos que se producen con otras disciplinas y áreas afines. Así, el periodo durante el cual una disciplina está naciendo se denomina fase pre-paradigmática y presenta las siguientes características: Cuest. fisiot. 2013, 42(E). Monografía. Historia de la evolución de la Fisioterapia ( ):
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